Nieuws rond vitamine C en D

Gepost op april 19, 2022november 11, 2022 door sepsisen1

ESPEN guideline gepubliceerd (februari 2022)

Een groep van internationale experts heeft een richtlijn samengesteld waarin hoeveelheden worden aanbevolen zowel voor dagelijkse normale ‘intake’ als bij ziekte en bij kritieke ziekte. Bij vitamine C staat o.a. vermeld, zie bij blz. 43 van de ESPEN guideline, dat mensen met een chronische aandoening waaronder hartfalen, diabetes en COPD een dagelijkse dosering van 500 mg vitamine C zouden moeten krijgen. Daarnaast wordt aanbevolen om kritiek zieke patiënten 2 á 3 gram vitamine C intraveneus per dag toe te dienen. Dit is een aanmerkelijke verandering waarbij laatst genoemd advies op basis van een 1+ niveau van bewijs wordt onderbouwd.

Vitamine C

Vitamin C May Improve Left Ventricular Ejection Fraction: A Meta-Analysis (februari 2022)

Hemilä et al. (waaronder ook Angelique de Man uit het UMC Amsterdam) publiceerden in Frontiers in Cardiovascular Medicine de resultaten van hun meta-analyse, zie hier. Hun conclusie luidde: ‘In this meta-analysis, vitamin C increased LVEF in both cardiac and non-cardiac patients, with a strong negative association between the size of the vitamin C effect and the baseline LVEF’. Dit lijkt er op te duiden dat de pompkracht van de linker hartkamer verbetert door vitamine C-toediening.

Vitamin C for ≥ 5 days is associated with decreased hospital mortality in sepsis subgroups: a nationwide cohort study

In een onderzoek van Jung et al. dat, in deze omvang en gepubliceerd in dit vaktijdschrift, voor het eerst research deed naar een langer dan 4 dagen durende vitamine C-toediening, stelde men vast dat: ‘Intravenous vitamin C of ≥ 5 days was significantly associated with decreased hospital and 90-day mortality in sepsis patients. Vitamin C combined with corticosteroids and/or thiamine in specific sepsis subgroups warrants further study.’ Vitamine C toediening in de bloedbaan, gedurende meer dan 5 dagen, was significant geassocieerd met een verlaging van de ziekenhuis-mortaliteit en de mortaliteit na 90 dagen. Het onderzoek werd gepubliceerd in Critical Care, op 5 januari 2022.

Intravenous vitamin C administration to patients with septic shock: a pilot randomised controlled trial (januari 2022)

Rosengrave et al. publiceerden de resultaten van onderzoek waarbij patiënten met septische shock 25 mg vitamine C/kg/6 uur kregen toegediend. De conclusie luidde: ‘vitamin C did not provide significant decreases in the mean dose or duration of vasopressor infusion. Further research that takes into account the potential impact of intervention timing, dose and duration, and location of trial, may provide more definitive evidence’. Belangrijk is te vermelden dat de dosering opvallend laag is. De dosering is slechts de helft van de dosering in de CITRIS-ALI trial, die een groot verschil in mortaliteit liet zien en waarbij de her-analyse, na kritische brieven over ‘survivors-bias’, ook een significante daling liet zien van de SOFA-score (dit is de score voor de mate van orgaan-falen). Verder bleek in het onderzoek van Rosengrave et al. dat de gemiddelde duur van de IC-opname in de vitamine C-groep 3,8 was tegenover 7,1 dagen in de placebo-groep. Ook bedroeg de totale duur van de ziekenhuisopname 18 tegenover 22 dagen.

Bias against Vitamin C in Mainstream Medicine: Examples from Trials of Vitamin C for Infections (januari 2022)

Hemilä et al. publiceerden in januari 2022 een uitgebreid artikel waarin zij beschrijven hoe in bepaalde publicaties de onderzoeksresultaten rond vitamine C (reeds in de zeventiger jaren) verkeerd zijn voorgesteld met desastreuze gevolgen voor de houding t.o.v. dit micronutriënt. Maar ook in de huidige tijd is er sprake van een soms misleidende presentatie van resultaten. Hieronder valt ook de CITRIS-ALI trial. De hoofdonderzoeker, Fowler, heeft later zelf een her-analyse uitgevoerd omdat er sprake bleek te zijn van ‘survivors-bias’; na het opnieuw doorrekenen bleken de SOFA-scores wel degelijk significant gedaald te zijn in de vitamine C-groep. Het artikel stelt dat: ‘in mainstream medicine, the views on vitamin C and infections have been determined by eminence-based medicine rather than evidence-based medicine’.

High-dose intravenous vitamin C, a promising multi-targeting agent in the treatment of cancer

In de oncologie-wereld is de waarde van vitamine C ook al langer bekend. Dit artikel biedt een zeer gedegen review van de resultaten die zowel uit pre-klinische als klinische studies naar voren kwamen en gaat uitgebreid in op de vele moleculaire werkingsmechanismen. Het werd gepubliceerd in het Journal of Experimental en Clinical Cancer Research, eind oktober 2021, door Böttger et al. Zeer lezenswaardig. Een deel uit de conclusie luidt: ‘To conclude, a large body of evidence is accumulating suggesting that VitC, when administered intravenously and in high doses, has potent cancer-selective cytotoxic, cancer-therapy sensitizing and toxicity-reducing properties. High-dose VitC therefore has the potential to expand the therapeutic range of radio-, chemo- and targeted therapies as well as their efficacy. […] Considering how the implementation of high-dose VitC may be a breakthrough in the treatment of cancer patients with poor prognosis and few available treatment options, it is fair to conclude that further clinical examination of this promising and non-toxic cancer treatment modality is not only warranted, but is in fact highly needed.’ Vrij vertaald: Een grote hoeveelheid bewijs stapelt zich op die erop wijst dat vitamine C, intraveneus in hoge doseringen toegediend, de potentie heeft om specifiek kankercellen te bestrijden, de gevoeligheid voor kankertherapieën te verbeteren en de giftige bijwerkingen te verminderen. De auteurs concluderen verder dat deze behandeling niet alleen gerechtvaardigd is (bij patiënten met een slechte prognose en weinig alternatieve behandelopties) maar dat er ook grote behoefte aan is.

Effect of Vitamin C on mortality of critically ill patients with severe pneumonia in intensive care unit: a preliminary study(29 juni 2021)

Mahmoodpoor et al. deden onderzoek naar het effect van vitamine C op de mortaliteit bij kritiek ziekte patiënten met ernstige longontsteking. De resultaten werden gepubliceerd in BMC Infectious Diseases. Daarin werd geconcludeerd: ‘Our results showed that the intravenous administration of a relatively high dose of vitamin C to critically ill patients with severe pneumonia is safe and can decrease inflammation, mechanical ventilation duration, and vasopressor use without any significant effect on mortality.’ Zie het artikel. Inflammatie, en duur van de beademing en de toepassing van vasopressoren werd door vitamine C toediening verminderd, het liet geen verschil in de mortaliteit zien. Zelf geven de auteurs bij de ‘Discussie’ aan dat (zoals in meerdere onderzoeken geconcludeerd werd) de timing van toediening wel eens het verschil zou kunnen maken. Daarover merken zij op: ‘The other point is the time to start vitamin C therapy. The earlier the treatment is started, the better are the results. Delayed starting in patients evolves into a phase of irreversible multi-system organ failure and at this time treatment may be futile.’

Vitamin C Can Shorten the Length of Stay in the ICU: A Meta-Analysis (april 2019)

Hemilä et al. voerden een grondige meta-analyse uit die werd gepubliceerd in Nutrients in 2019. Uit dit onderzoek kwam de volgende conclusie naar voren: ‘We found statistically highly significant evidence that vitamin C can shorten the length of ICU stay.’ Lees het artikel hier.

Vitamine D

Efficacy and Safety of Vitamin D Supplementation to Prevent COVID-19 in Frontline Healthcare Workers. A Randomized Clinical Trial

Villasis-Keever et al. publiceerden op 18 april de resultaten van een Randomized Controlled Trial waarin naar voren kwam dat vitamine D-suppletie bij mensen die in hoge mate blootgesteld worden aan het virus, een infectie met SARS CoV-2 kan voorkomen, zonder bijwerkingen en onafhankelijk van vitamine D-tekort. Dit voegt weer veel toe aan de waardevolle rol en eigenschappen van vitamine D in de bestrijding van de impact van dit virus. Lees het artikel hier. (Archives in Medical Research, Science Direct).

Vitamin D deficiency is associated with higher risks for SARS-CoV-2 infection and COVID-19 severity: a retrospective case-control study (januari 2022)

In deze studie in Israël, uitgevoerd door Ariel Israel et al. en gepubliceerd in Internal Emergency Medicine in januari 2022, werd retrospectief onderzoek gedaan onder duizenden patiënten waarbij bleek dat een lage vitamine D spiegel een significante associatie vertoonde met het risico op een SARS-CoV-2 infectie en een ernstig verloop daarvan. Lees het artikel hier.

Zie ook de initiatiefgroep waarin patiënten- en burgergezondheidsorganisaties samen optrekken

Vorig jaar werd een bijzondere initiatiefgroep gestart die het onderzoek naar en de toepassing van micronutriënten bij acuut zieke patiënten meer onder de aandacht wil brengen. Zie alle info.
Zie ook de eerdere blog met informatie over vitamine C en D.

Terugblik 8th Netherlands International Sepsis Symposium, deel 5

Gepost op maart 21, 2022maart 22, 2022 door sepsisen1

Inleiding
Het 8e Internationale Sepsis Symposium op Nederlandse bodem werd dit jaar op 17 februari gehouden bij het Nederlands Simulatie-centrum voor de zorg in Ede, online georganiseerd door Interactie-opleidingen. Hieronder volgt een korte samenvatting van de presentatie van Dr. P.W.G. Elbers (Amsterdam UMC), Tromp-Herfkens/Verhoeven-Donkers en dr. M. Zegers (Radboud umc).

Dr. Paul Elbers over: ‘Right dose, right now’

Dr. P.W.G. Elbers, intensivist in het Amsterdam UMC gaf uitleg over de nieuwe inzichten rond de behandeling met antibiotica. Daarbij worden 2 aspecten onderscheiden: de farmacodynamiek is de wijze waarop een medicijn op het lichaam werkt. De farmacokinetiek is wat het lichaam doet met het geneesmiddel. Deze beide zijn van groot belang omdat bij ernstig zieke (sepsis)patiënten het lichaam anders omgaat met de behandeling met antibiotica. Er kunnen dan bijwerkingen optreden (door teveel antibiotica) of de behandeling kan juist falen doordat de hoeveelheid antibioticum juist niet genoeg blijkt. De laatste tijd, zo legt Elbers uit, zijn we steeds meer gaan inzien dat antibiotica ‘op maat’ toegediend moet worden. Antibiotica te lang toedienen of de behandeling ‘een beetje goed doen’ is niet OK en stimuleert de vorming van multiresistente bacteriën. Antibiotica moeten zo effectief mogelijk, in de juiste dosering en op het juiste moment, worden toegediend. Daarom is de nieuwe slogan: ‘Right dose, right now‘. In een groot onderzoek met deze titel, probeert men, door enorm veel data aan elkaar te koppelen steeds meer inzicht te krijgen in de optimale antibiotica-behandeling.
Hieronder is een afbeelding te zien van het aantal sepsis-patiënten dat in 2018 op de IC’s in Nederland werd behandeld. Te zien is dat het nog steeds een ziektebeeld is dat veel slachtoffers maakt.

Een verpleegkundige presentatie over: ‘Verpleegkundige begeleiding van de langdurig ontwennende sepsis-patiënt’

In de presentatie die IC verpleegkundigen Tromp-Herfkens en Verhoeven-Donkers hebben samengesteld wordt duidelijk hoe in het Radboudumc Expertise Centrum voor Ontwenning van de Beademing (voorheen het NExCOB centrum geheten) in Nijmegen, met alle disciplines gezamenlijk een plan wordt gemaakt om de patiënt goed te laten ontwennen van de beademing. Het programma hangt duidelijk zichtbaar op de kamer van de patiënt zodat die kan zien wat de voor(ui)tgang is. Ook voldoende rustpauze is belangrijk. Daarnaast is het van belang dat ook de familie nadrukkelijk wordt betrokken: familieparticipatie is essentieel. En dat niet alleen: ook een zeer toegewijd team is noodzakelijk. Als men aanloopt tegen problemen met het afwennen van de beademing bij een patiënt kan er altijd met het Radboudumc Expertise Centrum voor Ontwenning van de Beademing, contact op worden genomen.

Dr. Marieke Zegers over: ‘Lange termijn consequenties van sepsis na ontslag’

Dr. Marieke Zegers, werkzaam als senior onderzoeker in het Radboudumc brengt verslag uit over de Monitor IC-studie. Deze studie is in 2016 van start gegaan bij patiënten van 16 jaar of ouder die meer dan 12 uur op de IC lagen en bekijkt wat de risico-factoren zijn voor meer of minder restklachten en welke behoeften er zijn qua nazorg. De patiënten werden 5 jaar gevolgd. Van de 412 patiënten met sepsis stuurden 279 de vragenlijst terug. De leeftijd was gemiddeld 63-64 jaar, de opnameduur was gemiddeld 6 dagen. Wat opviel is dat sepsis-patiënten vaker een slechtere conditie rapporteren. Qua spierzwakte melden zij juist minder klachten. Wat betreft vermoeidheid: die blijkt na een jaar bij 40% verslechterd en bij 57% verbeterd. Wat betreft angst en depressie-klachten blijkt dit na een jaar bij 46% van de patiënten verslechterd en bij 38% verbeterd te zijn. Wat betreft Post Traumatische Stress-Stoornissen (PTSS) is er een opvallend verschil. Als we alleen naar de sepsis-patiënten kijken, blijkt 12% na een jaar te maken te hebben met PTSS-klachten terwijl dit over de hele groep IC-patiënten genomen 7 % is. Dit is dus aanmerkelijk hoger bij sepsis-patiënten. Iets anders wat opvalt is dat het aantal neurocognitieve klachten (problemen met concentratie, geheugen, etc.) na een jaar meer dan verdubbeld is; van 7% naar 19%. 61% van de patiënten is op dit vlak achteruit gegaan.
Ook blijkt dat 71% van de patiënten aangeeft dat ze bij opname al niet fit waren.

Wat nazorg betreft blijkt uit onderzoek dat het IC-dagboek én mobilisatie (het zo vroeg mogelijk weer beginnen met bewegen) echt een gunstig effect hebben op het herstel. Ook voeding en medicatie zijn van belang. Daarnaast kunnen het gebruik van muziek en het toepassen van EMDR therapie behulpzaam zijn bij het ondersteunen van de patiënt bij het herstel. Ook informatie over ‘wat te verwachten’ en handreikingen bieden houvast, zie bijv. de website van de FCIC/ICConnect, info-folders en het bieden van lotgenotencontact. Belangrijk, zo stelt Marieke tenslotte is het bieden van multidisciplinaire revalidatie en IC-nazorg, aansluiting bij de eerste lijnszorg en het verder verspreiden van de kennis over het Post IC-syndroom.

Terugblik 8th Netherlands International Sepsis Symposium, deel 3

Gepost op maart 10, 2022maart 16, 2022 door sepsisen1

Dr. Hjalmar Bouma over: ‘Mitochondriële dysfunctie bij sepsis’

Dr. Hjalmar Bouma is internist acute geneeskunde, farmacoloog en immunoloog en werkzaam in het UMC Groningen. Het onderwerp van zijn presentatie is relevant omdat sepsis in verband wordt gebracht met mitochondriële dysfunctie, d.w.z. dat de mitochondriën, de energiecentrales in de lichaamscellen, niet doen wat ze zouden moeten doen; ze komen bij sepsis te staan op een waakvlammetje als het ware. Bij dierproeven is aangetoond dat hier wél een gerichte behandeling voor is te geven.

Belangrijk is om vast te stellen of hierbij ook sprake is van schade aan het DNA; zijn er misschien ‘breuken’ in het DNA of is er op een andere manier iets kapot aan het DNA? Het blijkt inderdaad dat er schade is aan het DNA. Mitochondriën maken bij sepsis meer vrije zuurstofradicalen aan en dat geeft schade aan het DNA.

*DNA is een groot molecuul waarin de erfelijke informatie van een mens verpakt zit. Het komt voor in iedere cel van ieder mens en bepaalt grotendeels wat er gebeurt in je lijf.

*Zuurstofradicalen zijn moleculen die een elektron (= een deeltje van een atoom) missen en daardoor instabiel zijn. Dat betekent dat ze heel snel reageren met andere stoffen.

Door het onderzoek bij knaagdieren die een winterslaap houden, is men erachter gekomen dat H₂S de mitochondriële functie een ‘booster’ kan geven. Dit is geconcludeerd nadat ingespoten endotoxines bij dieren (nagebootste gifstoffen zoals die bij sepsis vrijkomen in het lichaam) zorgden voor het slechter werken van de mitochondriën waarbij H₂S die werking weer kon verbeteren.

In de winterslaap bleek bij deze knaagdieren de stofwisseling op een heel laag pitje te gaan. Ook de zuurstofconsumptie nam enorm af. De hartslag ging van 400/min. naar 4/min. en het bloed stolde niet. Aan de andere kant bleek het knaagdier binnen 1,5 uur weer opgewarmd als het uit de winterslaap kwam. Men stelde zich de vraag: hoe kan het nu dat cellen in winterslaap toch kunnen overleven? Dit bleek dus te maken te hebben met H₂S dat in het lichaam van het knaagdier aanwezig is (en dat heeft weer te maken met de stoffen dopamine en serotonine). H₂S kun je echter niet van buitenaf toedienen. Om hetzelfde effect te bereiken werd in onderzoek van buitenaf vitamine E + serotonine + dopamine toegediend. Daardoor gaan de cellen niet dood bij lage temperatuur; ze worden beschermd tegen de kou en de mitochondriën blijven goed werken.

Maar er is meer over te zeggen

Het blijkt steeds meer dat, ook voor de behandeling van sepsis, ‘personalized medicine’ nodig is, d.w.z.: behandeling op maat voor de individuele patiënt. In het UMCG wordt bij het onderzoek ‘Acute Lines’ van 3000 patiënten per jaar, met toestemming, labwaarden en materiaal van onderzoek bewaard. Om inzicht te krijgen welke patiënten met welke bloedwaarden meer risico lopen een sepsis te ontwikkelen, is dit onderzoek heel waardevol. Zodoende kun je van een patiënt als het ware een soort ‘vinger-afdruk’ maken en in de toekomst veel gerichter in een vroeg stadium orgaanfalen gaan behandelen. Maar daarvoor is het nodig te weten hoe je mitochondriële dysfunctie (= het ‘op een laag pitje gaan’ van de mitochondriën) precies kunt voorkomen. Misschien kan dit door antioxidanten toe te dienen. In een vroeg stadium? Dit alles geeft belangrijke aanknopingspunten voor het verder onderzoek naar het positief beïnvloeden van het functioneren van de mitochondriën bij sepsis, om daarmee orgaanfalen te voorkomen.

Long Covid en Ivermectin uit de schaduw

Gepost op februari 24, 2022december 9, 2023 door sepsisen1

Belangwekkende artikelen over Long Covid
Er wordt steeds meer aandacht geschonken, en daarmee ook recht gedaan, aan de mechanismen die bij Long Covid de rest-klachten veroorzaken. Zie het artikel ‘Long Covid or Post Acute Sequelae of COVID-19 (PASC): An Overview of Biological Factors That May Contribute to Persistent Symptoms‘ Ook in de New York Times stond een zeer lezenswaardig artikel: ‘How Long Covid Exhausts the Body‘

Ivermectin verdient objectieve aandacht
Als we de doorgeslagen negatieve berichtgeving rond Ivermectin in de media bekijken valt op hoe elke nuance daarin ontbreekt. Als er vragen zijn rond de kwaliteit van het bewijs, zelfs dán is op grond van de vele positieve ervaringen van een indrukwekkende rij artsen, een objectieve voorstelling van zaken gewenst. Om te beginnen:

1)Ivermectin is een gerenommeerd medicijn, waarvoor de ontwikkelaars, Campbel en Omura, in 2015 de NOBEL-prijs uitgereikt kregen. Geen reden dus om Ivermectin weg te zetten als ‘paarden-ontwormingsmiddel’. Toch wordt het medicijn consequent belachelijk gemaakt. Als tegenwicht: zie onderstaand filmpje waarin de geschiedenis en toepassing van Ivermectin mooi zichtbaar wordt.

2)De lijst met artsen en ziekenhuizen in de wereld die Ivermectin inzetten wordt groter en groter. Daaraan voorbij gaan is de ogen sluiten voor de realiteit, sterker nog: dat is de ervaring van artsen in een groot deel van de wereld in twijfel trekken, dat is Real World Evidence negeren.

3)Op Ivermectin rust geen patent meer. Financiering van grote Randomized Controlled Clinical Trials is daardoor moeilijk, omdat het voor de fabrikant niet interessant is om erin te investeren. Kleinschaliger onderzoek dat veelal een positief resultaat laten zien, voldoet niet aan de strenge eisen van de Cochrane data-base maar wordt linea recta dan maar neergezet als ‘onbetrouwbaar’. De stapeling van deze onderzoeken en de mate waarin ze effect van Ivermectin zichtbaar maken, laten zelfs bij de grootste correcties voor eventuele invloed van bias nog een significant voordeel zien. Ook na correctie voor het excluderen van de studie van Elgazzar, blijven de resultaten robuust: zie het bericht van Bryant et al, die eerder, een belangrijke meta-analyse van Ivermectin publiceerden: ‘To the Editor’ in het American Journal of Therapeutics (okt. 2021). De meta-analyse van Bryant sluit aan bij onderzoek wat wél in de Cochrane-database werd opgenomen en reeds een positieve associatie meldde:
– van Rajter et al. onder 280 patiënten, in het gerenommeerde vakblad Chest (okt. 2020)
– van Chaccour et al. in The Lancet (febr. 2021)
– van Pott-Junior et al.in Science Direct in 2021, allen opgenomen in de Cochrane database.

Verder nog het volgende: (incl. een update n.a.v. een artikel uit oktober 2023)

Een artikel in het vaktijdschrift The American Journal of Gastroenterology getiteld: ‘Treatment with Ivermectin Increases the Population of Bifidobacterium in the Gut‘,

in oktober 2023, laat zien dat Ivermectin positief effect heeft op het darm-microbioom. De auteurs concluderen:

“By monitoring the effect of ivermectin on the gut microbiome, our study offers a new perspective on ivermectin’s mechanisms of action. Given that some viral infections are associated with decreased Bifidobacterium levels, increasing the intestinal population of Bifidobacterium may be a mechanism through which ivermectin exerts its antiviral properties. Nevertheless, more studies are required to provide a detailed insight into the mechanism of action of ivermectin and help establish it as an effective intervention against virus infections. Equally important is understanding ivermectin’s long-term effects on Bifidobacterium abundance, which may provide insights into its long-term safety and ideal methods of administration.”

Een retrospectief onderzoek van Efimenko et al., in maart 2022 in Science Direct gepubliceerd, uitgevoerd in de VS tussen 1 januari 2020 en 11 juli 2021, liet significante resultaten zien voor Ivermectin t.o.v. Remdesivir. Zie ‘Treatment with Ivermectin is Associated with Decreased Mortality in COVID-19 patients: Analysis of a National Federated Database.’

Bij dit onderzoek werden de gegevens van ruim 41.000 patiënten met COVID-19 geanalyseerd, a.d.h.v. een database van een netwerk van 44 verschillende gezondheidsorganisaties.

In januari 2022 gepubliceerd peer-reviewed Ivermectine-onderzoek in Brazilië werd geassocieerd met significant verminderde COVID-19-infectie, ziekenhuisopname en sterftecijfers. Bijna 160.000 burgers in Itajaí (Brazilië) werden geïncludeerd. Deze prospectieve, observationele studie van het stadsbrede COVID-19-preventieprogramma met ivermectine werd uitgevoerd tussen juli 2020 en december 2020 in Itajaí, Brazilië.
Daarnaast werden ook in het Journal of Infection and Chemotherapy op 30 december 2021 belangwekkende nieuwe onderzoeksresultaten gepubliceerd.
Zie ook dit artikel, gepubliceerd in ‘Frontiers in Public Health’ in sept. 2021 waarin o.a. Tocilizumab goed naar voren springt bij ‘severe illness’ maar ook Ivermectin bij subgroep-analyse significante resultaten laat zien in het terugdringen van de mortaliteit (en de viral clearance) bij ‘mild and moderate disease’. Zie de paragraaf ‘Mortaliteit’ en zie hieronder de figuur betreffende ‘viral clearance’. Bij het onderzoek werd ook gebruik gemaakt van de Cochrane risk of bias tool (RoB 2.0) (15) om de ‘risk of bias in RCTs’ te inventariseren. Toelichting: Bayesiaanse gevolgtrekking is een methode voor statistische gevolgtrekking waarbij de stelling van Bayes wordt gebruikt om de waarschijnlijkheid van een hypothese bij te werken naarmate er meer bewijs of informatie beschikbaar komt.

4)Zelfs bij twijfel over de kwaliteit van recentere onderzoeksresultaten zou de enorme hoeveelheid opgebouwde clinical practice in het buitenland op z’n minst de inzet voor een grootschalig onderzoek moeten opleveren, met een design en uitvoering waarbij patiënt-vertegenwoordigers van begin tot einde betrokken zijn.

5)De rationale van Ivermectin is sterk, en het is aangetoond veilig. Zie ook de uitleg in deze video over de ‘pharmacodynamics’ van het Pfizer-medicijn en van Ivermectin.

6)Er worden, ook onder artsen en wetenschappers, in toenemende mate kanttekeningen geplaatst bij de vorm van de Randomized Controlled Clinical Trial. Is die altijd geschikt voor het doel? Is de RCT zaligmakend of moeten we ons perspectief verbreden? Zie ook Deaton and Cartwright in hun artikel ‘Understanding and misunderstanding randomized controlled trials’. Ook Berend van der Kolk zei in een interview met het dagblad Trouw (18 dec. 2021) nog in zijn ‘Zeven tips voor een gezonde meethouding’: ‘Houd rekening met de context. Wat meten kan verbeteren (of kapot maken) hangt af van het soort organisatie, de processen en de manier van leidinggeven’ […] Verlies het doel niet uit het oog […] Zie cijfers als een startpunt, niet als een eindpunt. Metingen werken het beste als ze het begin zijn van een gesprek over wat ertoe doet en wat er beter kan’. Veelzeggend was de tekst in een Editorial in februari 2021, in JAMA (!):
“So, how can intensivists, other clinicians, and researchers make evidence matter in sepsis? To begin, an inflexible approach that holds fast to one piece of evidence vs another is not productive. Rather, the “cumulative science” approach proposed by Deaton and Cartwright should be considered, which reconciles average treatment effects from randomized trials with existing information, including from observational studies and theory.”, zie ‘Making evidence matter‘

7)Nieuwe toepassingen voor medicatie worden regelmatig ontdekt, dat is niet nieuw. Echter, de term ‘off-label’ wordt bij Ivermectin in Nederland als een soort diskwalificatie gebruikt terwijl het feit dat het werkzaam is bij COVID-19 en bij Long Covid feitelijk een prachtige ontdekking is.

Hoe verder? Een oproep en een instrument

Het nóg langer wachten op grote Randomized Controlled Trials rond Ivermectin terwijl we om ons heen medicatie in een bliksemtempo, na 1 groot onderzoek, toegelaten zien worden op de markt met veel meer risico’s, is niet goed uit te leggen. Uitzonderlijk t.o.v. andere middelen is de Real World Evidence die op grote schaal de werkzaamheid van Ivermectin laat zien, in allerlei landen. Het antwoord op de vraag ‘wat is het beste voor de patiënt?’ zou geen strijd op moeten leveren maar wetenschappers en patiënten-vertegenwoordigers juist met elkaar om de tafel moeten brengen. De rationale van Ivermectin is sterk, het is veilig en de overvloed aan patiëntenervaringen van dichtbij tot ver weg roept om een heroverweging van de vraag: Willen we zo snel mogelijk ruimte geven aan een veilig en in de praktijk al veelvuldig beproefd medicijn om patiënten zoveel mogelijk kans te geven op een goed herstel? En zo ja, hoe kunnen we dat op een zo zorgvuldig mogelijke manier doen? Belangrijk is dat we veel meer samen de mogelijkheden opzoeken om voortgaand onderzoek (belangrijk!) en vervroegde toepassing te combineren en hypotheses te testen. Daarnaast betekent dit ook het inslaan van een vernieuwende weg waarin een objectieve matrix van afwegingen (waarin mede de ethiek wordt betrokken) als instrument zou kunnen dienen om in geval van nieuwe dan wel ‘off-label-medicatie’ te bekijken of en hoe die eerder ter beschikking kunnen komen. Die matrix maakt het voor ons allen transparant op basis waarvan we samen, als wetenschap en patiënten-organisaties, besluiten een medicijn of supplement vast toe te passen en uit te testen. Dit gebeurt nu alleen selectief voor bepaalde middelen die onder ‘emergency use’ worden toegelaten op de markt waarbij verder onderzoek net zo goed als bij andere middelen belangrijk is. Zorgvuldigheid hoeft niet uitgeruild te worden tegen snelheid; zeker met de mogelijkheden van big data en goede monitoring moeten we hier in goed overleg tot nieuwe oplossingen kunnen komen die voorkomen dat de (long) covid-patiënt jaren moet wachten op de toepassing.’Waiting for the perfect, will be an enemy of the good’.

Klein onderzoek naar de werking van Ivermectin bij Long Covid
Recent werden de resultaten gepubliceerd van een klein onderzoek, door Haroldo et al, dat werd uitgevoerd in Argentinië. Het werd gepubliceerd in het Journal of Biomedical Research and Clinical Investigation. Lees hier het artikel.
De symptomen die bij de patiënten voorkwamen staan allemaal genoemd, zie de 7e pagina met alle tabellen, van hoofdpijn, tot kortademigheid, tot gewrichtspijn, ‘brainfog’, vermoeidheid, verlies van reuk. 799 patiënten waren na de kuur klachtenvrij. 57 patiënten nog niet, laatstgenoemden hadden allemaal op de IC gelegen. 4 van hen bleven last houden van vermoeidheid, 6 van reukverlies., 8 van verminderd geheugen en 39 van stress-stoornissen. Vele andere reacties en ook een ervaringsverhaal op deze website onderstrepen de werking van Ivermectin, Zie deze pagina waar Mitzy vertelt hoe ze na maanden van ‘een schim te zijn van zichzelf’ binnen een paar dagen enorm opknapte terwijl ze er aanvankelijk weinig van verwachtte.

Video van John Campbell over Ivermectin
Bijna niemand kan met grotere integriteit en objectievere berichtgeving zonder anderen ‘neer te halen’ updates geven over Ivermectin dan John Campbell. Bekijk de video, waarin hij het volgende bericht:’Oklahoma Physicians Are Not Prohibited From Prescribing Off-Label Medicines to Fight COVID-19′.

Een nieuw initiatief
Tot slot is er een nieuw initiatief van de grond gekomen: Het Nederlands Tele-artsen Genootschap. Patiënten kunnen hier terecht voor het maken van een online consult-afspraak. Op hun website staat te lezen: “consulten op afstand door artsen die zich hebben gespecialiseerd op een aantal acute en chronische ziektebeelden welke door de reguliere (eerstelijns)zorg niet of onvoldoende worden herkend/erkend en waar vanuit de NHG protocollen nauwelijks/geen effectieve behandeling voorhanden is.” Voor patiënten die soms tegen muren oplopen en die worstelen met klachten die levens-ontwrichtend zijn en waarvoor bij hun eigen arts of specialist geen medische, curatieve behandeling wordt geboden, is dit een optie, uiteraard eigen keuze. Dit initiatief is tegelijk ook een aansporing om met elkaar de kloof te dichten die is ontstaan, zie de bovenstaande oproep. Ik roep artsen-organisaties en patiënten-organisaties hiertoe op. Waar een wil is, is een weg. Zie hier de link naar de website van de bovengenoemde organisatie.

Zie ook de eerdere blogs:
– Ivermectin gaat over het samenbrengen van ervaring en wetenschap
– Nieuwe ontwikkelingen rond vitamine D, initiatiefgroep gestart
– Kan SSRI-remmer helpen bij Long Covid klachten en ernstige klachten na sepsis? Interview met Carla Rus, oud-neuropsychiater
– Informatie van de FLCCC over Ivermectin

Bijgewerkt op 14-4-2022 (oorspronkelijk gepubliceerd op 28-2-2022), Idelette Nutma

Terugblik 8th Netherlands International Sepsis Symposium, deel 1

Gepost op februari 22, 2022februari 23, 2022 door sepsisen1

Inleiding
Het 8e Internationale Sepsis Symposium op Nederlandse bodem werd dit jaar op 17 februari gehouden bij het Nederlands Simulatie-centrum voor de zorg in Ede, online georganiseerd door Interactie-opleidingen. Prof. Arthur van Zanten, internist-intensivist in het Gelderse Vallei-ziekenhuis en buitengewoon hoogleraar aan de Wageningen Universiteit (gespecialiseerd in voeding en metabole stress), verzorgde samen met Dr. Hjalmar Bouma, internist acute geneeskunde, farmacoloog en immunoloog aan het UMCG en prof. Peter Pickkers, gespecialiseerd in Experimentele Intensive Care Geneeskunde aan het Radboudumc, de presentatie van deze bijzondere dag. Verder werkten mee aan de voorbereiding van het programma: Prof. Karin Kaasjager (UMC Utrecht) en Prof. Armand Girbes (Amsterdam UMC). Er waren vele deskundigen die de laatste inzichten deelden, waarbij het hele pad van de vroegherkenning van sepsis, tot de diagnose en behandeling, en de gevolgen en nazorg werd langsgelopen. Indrukwekkend was ook het verhaal van ervaringsdeskundige Suze Korver. Hieronder volgt een korte samenvatting van de eerste 2 sprekers.

Dr. Feike Loots over: ‘Vroegherkenning van sepsis in de eerste lijn’
Dr. Feike Loots staat aan de vooravond van zijn promotie in de Huisartsgeneeskunde. Tevens is hij als arts-assistent op de Spoed Eisende Hulp verbonden aan het UMC Utrecht en het Gelderse Vallei ziekenhuis te Ede. Loots ging in zijn presentatie o.a. in op de TesD-it studie waarbij werd gekeken hoe het staat met de herkenning van sepsis door huisartsen die visites reden bij patiënten buiten de normale uren. Aanleiding hiervoor was een eerdere publicatie (Loots, 2018) waarin werd geconcludeerd dat bij 43% van de patiënten die i.v.m. een sepsis op de IC werden opgenomen én vooraf met de huisartsenpost contact hadden gehad, de huisarts überhaupt geen infectie vermoedde. Om te bekijken welke vroege signalen het beste een sepsis voorspellen werd in het TesD-it onderzoek bij patiënten een bloedtest afgenomen en werden controles gedaan van meerdere (vitale) functies. Bijzonder is nu dat uit dit onderzoek bleek dat 6 ‘parameters’ heel duidelijk naar voren kwamen als samen ‘voorspellend’ voor sepsis. ‘Parameters’ zijn gegevens die kunnen variëren en die iets zeggen over de toestand/situatie van de patiënt. De belangrijkste bleken:
– leeftijd: ouder dan 65 jaar
– een temperatuur boven de 38 graden Celsius
– een bloeddruk van 110 mmHg of minder (bovendruk)
– een hartslag van meer dan 110/minuut
– een zuurstofgehalte in het bloed van 95% of minder
– verandering in de mentale toestand van de patiënt (zoals verwardheid of onrust)

Ook bijzonder is dat een versnelde ademhaling minder voorspellend was dan gedacht (komt dus niet in dit rijtje voor) en dat de hartfrequentie een duidelijker factor was. Ademhaling is daarom vervangen door hartfrequentie. Daarnaast bleken bloedwaarden uit afgenomen bloed niet iets toe te voegen. Een bestaande score die in het ziekenhuis wordt toegepast, de National Early Warning Score (NEWS) werd met terugwerkende kracht naast al deze gegevens gelegd maar bleek net zo goed te voorspellen als het opgesomde ‘rijtje’. Aangezien de NEWS complexer is, heeft ‘het rijtje van 6’ dus de voorkeur omdat het makkelijk toepasbaar is door huisartsen.
Op basis van dit onderzoek gaat er nu een nieuw onderzoek van start waarbij het ‘instrument’ van de 6 parameters gaat worden getoetst aan de praktijk. Zodat we zeker weten of deze manier van voorspellen echt leidt tot goede beslissingen over noodzakelijke ziekenhuis-opnames en tot effectievere sepsis-behandeling.

Dorien Zwart over: ‘Sepsis en COVID-19: het voortzetten van een transmuraal netwerk’
Dr. Dorien Zwart is verbonden aan het UMC Utrecht als afdelingshoofd Huisartsgeneeskunde. Zij ging in op de vraag of we iets geleerd hebben van COVID-19 met continue thuis-monitoring? Met COVID-19 is veel ervaring opgedaan met thuis-monitoring. Dat gebeurde noodgedwongen, om de ziekenhuizen te ontlasten maar het heeft ons ook op een nieuw pad gezet, zo liet Dorien Zwart ons zien. Van het begin af aan is dit in een grootschalige onderzoeksopzet bijgehouden want het was belangrijk om heel goed ‘vinger aan de pols’ te houden omdat er wel vragen waren of het allemaal kon; het ging natuurlijk om een hele nieuwe vorm van zorg. De vraag was o.a.: Is acute behandeling met zuurstof thuis veilig, efficiënt en effectief? Het ging daarbij om 3 groepen patiënten:
– het thuis meten van het zuurstofgehalte in het bloed bij patiënten die risico liepen op een ziekenhuis-opname
– het thuis voortzetten van de behandeling met zuurstof (meting + therapie) van patiënten die op de Spoed Eisende Hulp binnenkwamen
– en het thuis voortzetten van de zuurstof (meting + therapie) na een vervroegd ontslag

De patiënten die hiervoor in aanmerking kwamen, moesten geen ‘bijkomende instabiliteit’ hebben d.w.z. dat er geen andere grote risico-factoren moesten spelen (zoals ernstige onderliggende aandoeningen). Ook mocht er geen sprake zijn van hypoxemie (een té ernstig zuurstoftekort). Ook werden patiënten thuis behandeld die niet naar het ziekenhuis wilden of waarvoor optimale behandeling thuis gewenst was. Als belangrijke voorwaarde werd ook gesteld dat er wel een naaste thuis moest zijn. Om een goede afstemming te waarborgen werd afgesproken dat de arts die de patiënt het laatst had behandeld, de hoofdbehandelaar was.

De conclusie was in grote lijnen dat alles eigenlijk wel goed is verlopen en dat er weinig ‘drempels’ waren op het medische vlak. Maar organisatorisch was het wel vaak een grote uitdaging om bijv. in de avonduren deze zorg goed te regelen, o.a. door regelmatige onderbezetting van de (overbelaste) thuiszorg. Sowieso vergde het een enorme organisatie en coördinatie waarvoor een heel expertpanel was ingericht. Daarin waren de thuiszorg, huisartsen, een patiënt-vertegenwoordiger, longartsen en internisten, het Medisch Regie-centrum (voor de monitoring), het Zorg Coördinatie Centrum en het onderzoeksteam allemaal vertegenwoordigd.
De ervaring die nu is opgedaan biedt wel perspectieven om bijv. ook patiënten die een risico lopen op sepsis mogelijk in de thuis-situatie goed in de gaten te kunnen houden. Dat zal allemaal nog verder onderzocht moeten worden. Uiteraard moet de veiligheid voorop staan.

Beide lezingen boden veel waardevolle informatie en ook aanknopingspunten voor de toekomstige zorg voor sepsis-patiënten.

Interview met Carla Rus (arts en oud-neuropsychiater) over mogelijke medicatie bij Long Covid en post sepsis klachten

Gepost op februari 4, 2022februari 1, 2024 door sepsisen1

Interview met Carla Rus, arts-psychotherapeut en oud-neuropsychiater, gehouden op 1-2-2022

Zie voor uitgebreide informatie over het gesprek met Carla Rus over SSRI-remmers, deze pagina.

Om de opname met een handige ‘hoofdstuk-indeling’ te bekijken via YouTube, ga naar deze directe link.
Ideaal om een kort stukje te bekijken en/of direct naar een specifiek deel van het interview te gaan. Klik dan onder de video op ‘Meer tonen’, dan worden de ‘hoofdstukken’ zichtbaar en kun je direct op het onderwerp van je keuze klikken.

Zie voor toelichting bij het gebruik van SSRI-medicatie dit document (en neem het mee) als u in overleg wilt treden met uw huisarts of specialist over de genoemde medicatie in de video. Neem ook dit document mee over de doseringen en opbouw.

Voor vragen, ga naar deze pagina om contact op te nemen met Sepsis en daarna.

Idelette Nutma, 4-2-2022 en 23-02-2023

Kan SSRI helpen bij Long Covid klachten en ernstige klachten na sepsis? Interview met Carla Rus, oud-neuropsychiater

Gepost op januari 29, 2022maart 6, 2024 door sepsisen1

Belangrijke informatie vooraf (ook voor uw arts), dit is een update van 27-10-2023

Op 2 november 2023 wordt het artikel “Treatment of 95 post-Covid patients with SSRIs” gepubliceerd in Scientific Reports. U vindt de link hier.

Na 2 pre-prints is het dan zover: het is peer-reviewed en geaccepteerd.

In juli 2023 verscheen een pre-print artikel op Research Square, dat nog niet ‘peer-reviewed’ is (d.w.z. nog niet door een team van onafhankelijke experts is beoordeeld), gevolgd door een tweede, gereviseerd artikel, op 13 september 2023. Het verscheen bij Scientific Reports. Daarin beschrijven Carla Rus, Bert de Vries, Ingmar de Vries, Idelette Nutma en Sandra Kooij de resultaten van hun onderzoek bij 95 Post Covid-patiënten die door hun behandelend (huis)arts SSRI medicatie kregen voorgeschreven. We zijn in afwachting van de review maar hopen natuurlijk dat het artikel alvast een goed beeld mag geven van onze bevindingen. Het wachten is nog op de definitieve officiële beoordeling/commentaren op het artikel waarna officiële publicatie mogelijk wordt. Het eerste gereviseerde artikel is hier te vinden.

Het meest recente, tweede (gereviseerde) artikel vind u via deze link, die dateert van 13 september 2023.

Carla Rus houdt een pleidooi voor medicatie die bij Long Covid-klachten effect kan hebben
Carla Rus is arts-psychotherapeut en oud-neuropsychiater en heeft in haar werkzame leven veel patiënten behandeld die kampten met het Chronisch Vermoeidheidssyndroom. Op de site van ‘Meerovermedisch.nl‘ beschrijft zij hoe zij deze patiënten vanaf de 80-er jaren ging behandelen met een bepaald type medicatie: een SSRI (selectieve serotonine heropname remmer – een derde generatie antidepressivum) waar uiteindelijk een derde tot de helft van deze patiënten echt baat bij had (anderen minder, of niet). Zie ook de recentere blog van 9-11-2022

Bekijk het gehele interview

Info over medicatie + uitleg en aandachtspunten voor (huis)artsen

Voor een document met nadere informatie over de medicatie (om bijvoorbeeld mee te nemen naar uw huisarts of specialist): zie hier. Voor een info-document voor behandelend artsen met uitleg en belangrijke aandachtspunten, zie hier

Direct naar de video
Voor de link naar de video, klik op https://youtu.be/4OBAUi0fS1I

Hebt u een vraag over SSRI-medicatie bij Long Covid? Helaas kunnen wij geen nieuwe patiënten meer in behandeling nemen!

Graag verwijzen we naar de bovenstaande documenten die we zo gedetailleerd mogelijk hebben opgesteld.

Grote overeenkomsten met klachten bij Long Covid en de chronische klachten na sepsis
Wat opvalt is dat de klachten van het Chronisch Vermoeidheidssyndroom/ME (myalgische encefalomyelitis) in grote mate overeenkomen met die bij Long Covid, ook al zijn er wel verschillen. Ook sepsis-patiënten herkennen veel dezelfde chronische klachten als o.a.: vermoeidheid, spierpijn, vergeetachtigheid en hoofdpijn. Rus behandelde de laatste tijd ook een aantal patiënten met Long Covid met dezelfde medicatie. Die hadden er (veel) baat bij.

De verstoringen van meerdere systemen in het lichaam
Carla Rus geeft in onderstaand interview, in aansluiting op het bovengenoemde artikel, zeer verhelderende inzichten. Zo geeft zij uitleg over de mechanismen in het lichaam die bij CVS, Long Covid, en dus mogelijk ook na sepsis verstoord kunnen zijn.

Oproep tot verder onderzoek
De genoemde medicatie kán, op grond van de beschreven mechanismen, dus uitkomst bieden. Natuurlijk werd deze medicatie oorspronkelijk niet ontwikkeld voor de behandeling van Long Covid-klachten, maar ‘off-label’ gebruik, als blijkt dat medicatie ook bij andere klachten werkzaam is, komt vaker voor. Bovendien lopen veel patiënten met Long Covid ook echt tegen mentale klachten aan, waaronder neerslachtige gevoelens. In die zin voldoen zij dus voor een deel aan de ‘officiële’ indicatie. Maar de echte indicatie zijn de Long Covid klachten. Rus pleit wél voor het opzetten van een (Randomized Controlled Trial, double blind) onderzoek waarmee de werkzaamheid van SSRI-remmers bij Long Covid verder onderbouwd kan worden en onderzocht kan worden voor wie het nu precies (het beste) werkt. Daarnaast geeft zij echter aan dat patiënten, gezien de boven beschreven werkzaamheid, niet hoeven te aarzelen hun huisarts of behandelend specialist te benaderen voor deze behandeling. De behandeling dient door een arts zorgvuldig op- en afgebouwd te worden.

Wetenschappelijke publicaties, artikelen en richtlijnen

Voor een eerder onderzoek naar de werking van Fluvoxamine bij vroege behandeling van COVID-19, zie hier. Voor een mooi overzichtsartikel m.b.t. de biologische factoren die mogelijk bijdragen aan de rest-klachten na COVID-19, zie het artikel: “Long COVID or Post-acute Sequelae of COVID-19 (PASC): An Overview of Biological Factors That May Contribute to Persistent Symptoms” van Proal and VanElzakker, gepubliceerd in juni 2021. In januari 2022 verscheen een artikel in The Philadelphia Inquirer: “Another old drug is being tried vs. COVID-19, and might actually help“. Verder heeft The Johns Hopkins Hospital COVID-19 Treatment Guidance Working Group Fluvoxamine al vermeld in haar behandel-richtlijn, zie: “JHMI Clinical Recommendations for Pharmacologic Treatmentof COVID-19” (updated 16 November 2021).

Veel gestelde vragen

Is het gebruik van een SSRI-remmer bij Long Covid-klachten blijvend, of tijdelijk?

Antwoord: het is nadrukkelijk bedoeld als tijdelijk; het gaat erom het brein als het ware ’te trainen’ om o.a. weer zelf de balans te brengen in ‘de hormonale as’. Het brein moet het daarna weer zelf leren doen.

Is Fluvoxamine of andere SSRI verslavend?

Antwoord: Fluvoxamine is niet echt verslavend, maar moet wel super rustig worden afgebouwd. Want de hersenen moeten er weer aan wennen om alles zelf te doen.

Hoe lang moet je Fluvoxamine of een andere SSRI gebruiken?

Antwoord: Omdat het gaat om klachten die al langere tijd bestaan is het belangrijk Fluvoxamine of een andere SSRI in ieder geval 1 jaar lang te gebruiken. Bij zeer lang bestaande klachten kan 2 jaar aangehouden worden.

Zou Fluvoxamine schadelijk kunnen zijn bij een eventuele zwangerschap?

Antwoord: Een lichte kans op bepaalde hartproblemen is niet uitgesloten. Het is altijd afwegen….Het veiligst is te wachten met de zwangerschap tot de Fluvoxamine weer is afgebouwd.

Wat als het middel niet werkt?

Antwoord: Soms werkt een ander SSRI-medicijn wel, het kan dus even ‘zoeken’ zijn. Het is wél belangrijk altijd rustig op- en af te bouwen, ook als op een ander SSRI-medicijn wordt overgeschakeld, zie de schema’s in het document op deze pagina. Het kan ook zijn dat het, bij ernstige of al lang bestaande klachten (bijv. 1,5 jaar of meer) meer dan 4 weken (bijv. 6 tot 8) kan duren voor er echt een verschil merkbaar wordt.

Als je al een SSRI gebruikte, heeft ophoging dan zin om weer teruggekomen klachten en/of nieuwe Long Covid-klachten van vermoeidheid, ‘brain fog’ en spierpijn aan te pakken?
Antwoord: Het kan zijn dat je lijf door de Long Covid verder ontregeld is en dat die ontregeling er inderdaad voor heeft gezorgd dat de medicatie nu niet meer toereikend is.
Als je door Long Covid vermoeidheid en ‘brain fog’ ervaart of eerdere angst/depressieve klachten weer voelt terugkomen, is dat een goede reden om opnieuw naar de dosering van je medicatie te kijken en in overleg met je behandelend (huis)arts voorzichtig, nog verder op te bouwen (zie het schema op deze pagina).

Kunnen je klachten ook verergeren door het gebruik van een SSRI-remmer?
Antwoord: Het is mogelijk dat er bijwerkingen optreden, en die kunnen klachten geven. Carla Rus heeft, bij zorgvuldige op- en afbouw, geen verergering bij patiënten gezien.

Echter, het volgende is van belang om te weten:

heel rustig opbouwen is belangrijk, in overleg met je behandelend arts (zie schema in het document op deze pagina)
geduld hebben ook (het medicijn gaat in de regel pas na 2 – 4 weken werken, soms duurt het langer)
een SSRI moet je bij Long Covid klachten minstens 1 jaar blijven gebruiken en bij heel lang bestaande klachten liefst 2 jaar
stem af met je behandelend arts, uiteraard bij eventuele ernstige bijwerkingen op fysiek dan wel mentaal gebied
lees altijd goed de bijsluiter en wees extra alert wanneer je in het algemeen overgevoelig reageert op medicatie
1e generatie anti-depressiva moeten bij voorkeur niet gecombineerd worden met 2e generatie anti-depressiva (bijv. liever geen amitriptyline, mirtazapine, etc. combineren met een SSRI)
de website van Lareb meldt over de bijwerkingen: “De meeste bijwerkingen zijn in de eerste week het meest uitgesproken en nemen daarna af of verdwijnen zelfs.” Als je daar gevoelig voor bent kunnen de bijwerkingen soms langer aanhouden (bijv. 6 weken)
als je daarna nóg last blijft houden van bijwerkingen die je hinderlijker vindt dan de klachten van Long Covid, zul je moeten afwegen wat voor jou belangrijker is
altijd heel rustig, op geleide van de klachten, afbouwen
als er een terugval is, nog een half jaar gebruiken (eventueel met een lagere dosis). Dit kan nog een aantal keren herhaald worden. De hersenen moeten als het ware gereset worden.
voor sommigen (die erg gevoelig blijken) is de startdosering al genoeg; als na aanvankelijke verbetering, na ophoging een terugval volgt, is het goed om terug te schakelen naar de startdosering en hier een tijd op te blijven en eerst te bekijken hoe ver de verbetering zich op deze dosering nog voortzet, daarna kan nog evt. een ophoging geprobeerd worden (liefst zo langzaam mogelijk)
voor anderen zijn meerdere ophogingen nodig; zorg dat je (uiteraard afhankelijk van de bijwerkingen) bij uitblijvend effect, minstens 6-8 weken op een nieuwe dosering hebt gestaan
als je, na meerdere ophogingen (en na 6-8 weken op de laatste ophoging te hebben gestaan) nog geen effect bemerkt, kan het zeker nuttig zijn te switchen naar een andere SSRI, zie hier
als je na een ophoging veel bijwerkingen ervaart en deze na 3 á 4 weken niet minder zijn geworden, is de dosering te hoog en kun je het beste op een lagere dosering blijven
blijf, ook bij gebruik en effect van een SSRI, op je grenzen letten!

Bijgewerkt, in overleg met Carla Rus, op 1-4-2022 en 1-7-2022 en 24-02-2023 en 16-06-2023

Zie ook de bovenstaande links naar de documenten waarin alles gedetailleerd wordt toegelicht, ook voor de behandelend arts.

Zie ook de update met nieuwe informatie op deze pagina

Nieuwe artikelen rond o.a. vitamine C en D

Gepost op januari 20, 2022januari 21, 2022 door sepsisen1

Wetenschappers publiceren advies voor ondersteuning immuunsysteem
In het vakblad Nutrients (maart 2020) publiceerden de gerenommeerde wetenschappers Calder, Carr, Gombart en Eggersdorfer een belangrijk artikel met als titel: “Optimal Nutritional Status for a Well-Functioning Immune System Is an Important Factor to Protect against Viral Infections“. Op pagina 5 onderaan worden duidelijke aanbevelingen gedaan voor een dagelijkse multivitamine + extra dagelijkse dosering van vitamine C, D, Zink en Omega 3 vetzuren (gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek). Dit kan door ieder individu aangehouden worden. Bovendien wordt aanbevolen bij ziekte 1-2 gram vitamine C per dag te nemen. De behoefte van het lichaam is bij ziekte veel groter en ons lichaam maakt vitamine C zelf niet aan.

Onderzoeksresultaten laten zien: 14-daagse toediening van 500 mg orale vitamine C bij IC-patiënten heeft significant positief effect op de overlevingsduur
In Iran werd in het Razi Hospital in Rasht een Double blind, Randomized Controlled Clinical Trial uitgevoerd onder 120 patiënten die met COVID-19 in het ziekenhuis waren opgenomen. Het ging om patiënten waarvan verwacht kon worden dat zij minstens 48 uur op de Intensive Care zouden verblijven en voeding via het maagdarm-stelsel konden verdragen. De patiënten in de behandelde groep kregen dagelijks de inhoud van een tablet van 500 mg vitamine C toegediend. De controlegroep kreeg dit niet. “The Effect of Vitamin C on Pathological Parameters and Survival Duration of Critically Ill Coronavirus Disease 2019 Patients: A Randomized Clinical Trial” werd op 15 december 2021 gepubliceerd in het vakblad Frontiers in Immunology.
Resultaat: een significant hoger aantal patiënten van de behandelde groep patiënten overleefde (16,1 %) t.o.v. de controlegroep (2,9%). Een groot verschil dus in overleving. Ook bleek dat de overlevingsduur een lineaire positieve associatie had met de vitamine C toediening (inclusief correcties voor diverse factoren die konden meespelen als leeftijd, onderliggende ziekten, beademing, etc.) De duur van de overleving vertoonde een sterke relatie met de toediening van de vitamine C. Dit is geweldig nieuws voor de waarde van vroege toediening van vitamine C.

Meta-analyse door Shrestha et al. concludeert: vitamine C verkort ziekenhuis-opname
Deze meta-analyse, waarbij ook Fowler (die hoofdonderzoeker was bij de CITRIS-ALI trial) and Kashiouris betrokken waren (bekende vitamine C experts) concludeert in de inleiding: “The use of vitamin C showed a significant reduction in the length of ICU stays in critically ill patients.” Het onderzoek, gepubliceerd in Nutrients in oktober 2021 liet o.a. ook zien dat de kans op sterfte in het algemeen 19% lager was bij de met vitamine C behandelde patiënten. Ook was er geen sprake van een negatief effect op de nierfunctie bij de toepassing van vitamine C. Dit is nogmaals een bewijs dat vitamine C toepassing geen extra risico oplevert op schade aan de nieren. Verder liet het onderzoek zien dat vitamine C-toepassing de duur van de ziekenhuisopname verkorte. Bij deze meta-analyse werden naast randomized controlled trials ook observationele studies betrokken. Bij subgroep-analyse van alleen de randomized controlled trials werd geen verschil gezien in de mortaliteit, echter een verkorting van de duur van de IC-opname werd juist weer wel geconstateerd bij een subgroep-analyse van alleen de randomized controlled trials. De algemene conclusie van het onderzoek laat het volgende zien: “The treatment of critically ill patients with vitamin C did not offer mortality benefits in terms of a reduction in in-hospital mortality, 28/30-day mortality and ICU mortality based on the cumulative analysis of the randomized controlled trials. However, vitamin C did reduce the length of hospitalization, although it did not reduce the number of ICU days. In addition, vitamin C therapy was relatively safe, especially from a renal standpoint, given the no significant group difference in the incidence of acute kidney injury and the need for renal replacement therapy.”

Een review van Patel et al., gepubliceerd in september 2021, laat een verband zien met een significant lagere mortaliteit bij toepassing van hoge dosering vitamine C
Een systematische review en meta-analyse met als titel: ‘IV Vitamin C in Critically Ill Patients‘ gepubliceerd in het vakblad Critical Care Medicine door Patel et al. (inclusief Daren Heyland, ook een gerespecteerd onderzoeker) laat het volgende zien: ” IV vitamin C monotherapy was associated with a significant reduction in overall mortality (relative risk, 0.64; 95% CI, 0.49–0.83; p = 0.006), whereas there was no effect with IV vitamin C combined therapy. No trial reported an increase in adverse events related to IV vitamin C.” De conclusie van het onderzoek luidt: “IV vitamin C administration appears safe and may be associated with a trend toward reduction in overall mortality. High-dose IV vitamin C monotherapy may be associated with improved overall mortality, and further randomized controlled trials are warranted.” Dit onderzoek ondersteunt de rol van vitamine C-monotherapie in het omlaag brengen van de sterfte, met name in hogere doseringen. Bijzonder in deze studie is dat zowel vitamine C behandeling met lage als hoge doseringen werden meegenomen en apart geevalueerd.

Vitamin D Status and SARS-CoV-2 Infection and COVID-19 Clinical Outcomes
In deze publicatie, in Frontiers in Public Health, 22 december 2021, vonden de onderzoekers het volgende: “Patients with low vitamin D levels present an increased risk of ARDS requiring admission to intensive care unit (ICU) or mortality due to SARS-CoV-2 infection and a higher susceptibility to SARS-CoV-2 infection and related hospitalization.” Vertaald: patiënten met een lage vitamine D spiegel laten een verhoogd risico voor ARDS (vrij vertaald: acute longproblemen) met noodzakelijke IC-opname of overlijden door COVID-19 infectie zien en ook een verhoogde gevoeligheid voor een infectie en ziekenhuisopname.

Vitamin D Endocrine System and COVID‐19
Bouillon en Quesada-Gomez zijn de auteurs van dit artikel dat op 17 november 2021 op JBMR online kwam. De onderzoekers concluderen: “Observational data strongly suggest that supplementation with vitamin D or, especially, calcifediol may decrease the severity of this disease as demonstrated by reduced need for intensive care and decreased mortality risks. Further large, randomized trials are needed. In the meantime, we recommend rapid correction of 25OHD deficiency in all subjects possibly exposed to this coronavirus. This cost‐effective and widely available treatment could have positive implications for the management of COVID‐19 worldwide.” Zij zien voldoende bewijs en doen een duidelijke oproep om, in afwachting van verder onderzoek, op grond van de significant positieve effecten uit meerdere studies, over te gaan tot snelle aanvulling van vitamine D-tekorten bij allen die mogelijk in aanraking komen met het coronavirus.

Open brief van experts vroeg reeds in 2020 aandacht voor het belang van vitamine D
In december 2020 stuurden experts van over de hele wereld een open brief, gericht aan alle regeringsleiders, waarin zij vroegen om consequenties te verbinden aan de belangrijke rol van vitamine D en niet meer te wachten met de toepassing ervan, vanuit de veelheid aan onderzoeksresultaten maar ook vanuit het ethisch perspectief. In de brief staat o.a. te lezen: “Decades of safety data show that vitamin D has very low risk: Toxicity would be extremely rare with the recommendations here. The risk of insufficient levels far outweighs any risk from levels that seem to provide most of the protection against COVID-19, and this is notably different from drugs. Vitamin D is much safer than steroids, such as dexamethasone, the most widely accepted treatment to have also demonstrated a large COVID-19 benefit. Vitamin D’s safety is more like that of face masks. There is no need to wait for further clinical trials to increase use of something so safe, especially when remedying high rates of deficiency/insufficiency should already be a priority.” Vertaald in het kort: Vitamine D heeft heel weinig risico’s. En die risico’s vallen in het niet bij die van een tekort aan vitamine D omdat het in grote mate bescherming biedt tegen COVID-19. Dat risico van een tekort is heel anders dan bij medicijnen. Ook is vitamine D veel veiliger dan steroïden, die wereldwijd geaccepteerd zijn om hun werkzaamheid bij COVID-19. De veiligheid van vitamine D is meer zoals die van mondkapjes. Er is geen noodzaak om meer onderzoek af te wachten om het gebruik van een zo veilig middel te bevorderen, speciaal wanneer tekorten toch al een punt van zorg zijn. Zie hier het artikel in Nutra ingredients (News & Analysis on Supplements, Health and Nutrition – Europe). De brief is hier te vinden, ondertekend door meer dan 200 wetenschappers en artsen, waaronder 115 professoren.

Zie ook in de eerdere blog van 6 januari 2022 het vitamine D-document + brief die vanuit Nederland in december 2021 werd verstuurd aan de Minister van VWS en aan meerdere artsen-organisaties. Ook op de website verzorgdezorg.nl werd hieraan aandacht besteed. Preventie is ook uitermate van belang om de zorg in onze ziekenhuizen behapbaar te houden en gezondheidswerkers te behoeden voor overbelasting en ziek worden. Ook vanuit dat oogpunt kunnen deze toepassingen echt een verschil maken.

Idelette Nutma
20 januari, 2022

Nieuwe ontwikkelingen rond vitamine D, initiatiefgroep gestart

Gepost op januari 6, 2022februari 28, 2022 door sepsisen1

Document over vitamine D, gezamenlijk initiatief van wetenschappers, patiënt- en burgergezondheidsorganisaties

Op 13 december 2021 ging een brief uit naar het Ministerie van VWS om opnieuw aandacht te besteden aan Vitamine D. Ook werd het volgende persbericht uitgebracht:

“Hierbij maken wij *) u attent op ons verzoek aan het Ministerie van VWS om opnieuw aandacht te besteden aan Vitamine D.
We zijn blij dat de overheid het vitamine D product Hidroferol eerder dit jaar heeft toegelaten voor behandeling bij een vitamine D tekort. Het kan de vitamine D status in het bloed in circa vier uren aanzienlijk verhogen. Dit middel kan daarom een groot verschil maken in de noodzaak voor IC-opname en de overlevingskans indien de behandeling wordt ingezet direct na ziekenhuisopname.
Belangrijk is dat deze nieuwe inzichten meegenomen worden in het beleid. Zo kan veel impact al op korte termijn worden voorkomen. Naar wij hopen kan dit snel bijdragen tot het verlichten van de nood voor patiënten en onze gezondheidszorg. In bijlage het document: ‘De rol van vitamine D in COVID-19 interventie-studies’
Met vriendelijk groet,

*) Dit verzoek is gedaan namens een aantal deelnemers van de initiatiefgroep ‘De rol van micronutriënten in de acute fase van kritieke ziekte’, die is opgezet door patiënten- en burgergezondheidsorganisaties die hierin de samenwerking hebben gezocht met wetenschappers”

De bovengenoemde brief ging vergezeld van een document dat door prof. dr. Manfred Eggersdorfer en dr. ir. Reindert Graaf werd opgesteld (beiden verbonden aan het UMCG, Eggersdorfer: Department of Healthy Aging, Graaff: tot dec. 2021 verbonden aan het UMCG als onbezoldigd universitair hoofddocent). Dit document werd met de bovengenoemde gezamenlijke brief namens meerdere organisaties, medici en experts uit diverse vakgebieden verstuurd aan de Minister van VWS alsmede aan diverse medische organisaties/gremia die zich buigen over de behandelrichtlijnen bij kritieke ziekten als COVID-19 en sepsis. Het document is hier te lezen. O.a. nieuwe ontwikkelingen (waaronder de goedkeuring van Hidroferol en recente onderzoeksresultaten) en een breder perspectief worden hierin onder de aandacht gebracht. Het document is ook in het Engels uitgebracht en verspreid, zie hier de Engelse variant.

Initiatiefgroep ‘De rol van micronutriënten in de acute fase van kritieke ziekte’

Belangrijk is dat de initiatiefnemers wetenschap en patiëntenwaarden en -perspectief meer samen willen laten optrekken. De groep heeft een zeer open karakter en wil het nadenken over, het onderzoek naar en de toepassing van micronutriënten bij acute ziekte stimuleren. Er is een kerngroep gevormd waarin o.a. diverse wetenschappers, artsen en de organisaties ‘Mijn data, onze Gezondheid‘, St. WeerWolfhuizen en Sepsis en daarna als patiënten- en burgergezondheidsorganisaties deelnemen die op hun beurt weer veel contacten hebben. Begin 2022 zal de initiatiefgroep meer structuur gaan krijgen. Voorlopig is al een projectcoördinator aangesteld. Vele experts, ook uit het buitenland, denken mee met de initiatiefgroep, waaronder ook Anitra Carr (vitamine C expert, Nieuw Zeeland).

Geïnteresseerde wetenschappers of patiëntenorganisaties die graag mee willen denken kunnen zich vast wenden tot Roland de Wolf, bestuurder van St. Weerwolfhuizen.

Editorial artikel gepubliceerd rond de rol van vitamine D bij het verminderen van het risico op ziekte, ernstig verloop en overlijden door COVID-19

Het hoofdredactionele artikel van de eerste editie van het vakblad Nutrition 2022 besteedt aandacht aan de essentiële rol die D’Avolio (professor in de farmacologie aan de universiteit van Turijn) heeft gespeeld in het aantonen van de belangrijke rol van vitamine D bij het reduceren van de risico’s van een ernstig ziekteverloop en overlijden bij COVID-19. Daar waar soms onzekerheid rees over de vraag of het vitamine D-gehalte ‘risico voor’ of ‘alleen gevolg was van’ COVID-19 wordt dat in het overzicht van de genoemde onderzoeken (die ook in een aantal gevallen de periode voorafgaand aan ziekte bestrijken) grotendeels weggenomen in het voordeel van een bepalende rol van vitamine D-tekort bij de ontwikkeling van de ziekte. Ook wordt beschreven hoe de waarde van vitamine D onafhankelijk is van mutaties van het virus. Lees het artikel van Grant, W.B.: “Vitamin D’s Role in Reducing Risk of SARS-CoV-2 and COVID-19 Incidence, Severity, and Death” in Nutrients 2022, 14, 183, https://doi.org/10.3390/nu14010183

Lees hier verder over de Initiatiefgroep Micronutriënten in de acute fase van (kritieke) ziekte.

Idelette Nutma, 6-1-2022

Ivermectin gaat over het samenbrengen van ervaring en wetenschap

Gepost op januari 4, 2022januari 10, 2022 door sepsisen1

Wetenschap is belangrijk, ervaring ook

Rond Ivermectin zien we scherpe tegenstellingen daar waar juist verbinding nodig is. Wetenschappers streven veelal naar het hoogste niveau van wetenschappelijk bewijs. Het voordeel daarvan is dat de normen voor de hoogste bewijskracht voor álle medicijnen en middelen gelden die bij (aanvullende) behandeling worden ingezet. Zodoende worden we zoveel mogelijk behoed voor middelen die ‘in de praktijk’ niet doen wat aanvankelijk werd aangekondigd. En natuurlijk is gedegen wetenschappelijk onderzoek met name belangrijk om patiënten te beschermen tegen middelen die schadelijk zijn. ‘So far so good’.

Maar wát als de praktijk en de ‘clinical expertise’ juist een andere kant laat zien dan conclusies van een aantal grote Randomized Controlled Trials of wanneer wetenschappelijk onderzoek dat verricht is volgens de hoogste standaarden (nog) onvoldoende beschikbaar is (omdat dit veel tijd en geld vraagt) maar de patiënten-ervaringen heel veel positieve, genezende effecten laten zien? En de veiligheid van een middel genoeg is aangetoond?
En als een grote hoeveelheid onderzoek die retrospectief of observationeel van aard is (en lager op de onderzoeksladder staat) heel veel positieve resultaten laat zien? Laten we deze situatie van een patstelling dan voortbestaan en houden we vast aan het wachten op het ultieme bewijs? Of zoeken we een verantwoorde middenweg waarbij we de wetenschappelijke benadering combineren met de ervaring?

Vooropgezet: Sepsis en daarna is zeker voorstander van voortgaand wetenschappelijk onderzoek.
Maar waarom zoeken (patiënten)ervaring en wetenschap elkaar niet veel meer op?

Long Covid is een uitgelezen kans om Ivermectin toe te passen en verder te onderzoeken

Ook Long-Covid leent zich uitermate voor meer samenwerking tussen wetenschap en directe ervaring van patiënten. Er is onderbouwing voor de werkzaamheid van Ivermectin bij Long-COVID, en patiënten-verhalen illustreren dat het werkt, zie ook het ervaringsverhaal op deze website en een veelvoud op andere websites zoals zelfzorgcovid19. Hoe mooi zou het zijn om een grote groep Long Covid-patiënten aan een onderzoek te laten deelnemen waarbij zij Ivermectin toegediend krijgen? Een contrôle-groep ontvangt een placebo. Het effect zal snel duidelijk worden want er zijn geen andere middelen die momenteel ingezet worden voor de behandeling van Long Covid, en de toepassing kan, mede omdat Ivermectin al een bekend middel is, bij positief effect snel in praktijk worden gebracht naast voortgaand onderzoek. Voor een middel als BC007 is het ook mogelijk gebleken om een dergelijk onderzoek van de grond te krijgen nadat een klein aantal patiënten (in eerste instantie 4) hier goed op reageerden. Zie deze website voor meer informatie. Er staat zelfs beschreven op de website van het Max Planck Institute: “If the positive effect of BC 007 is confirmed here, this is an important step on the way to approval as a drug.”

Nieuwe onderzoeksresultaten onderstrepen de werking van Ivermectin, onderzoek uit Japan

In het Journal of Infection and Chemotherapy is op 30 december 2021 nieuw onderzoek gepubliceerd dat de werking van Ivermectin onderschrijft. Het gaat om een artikel dat nog niet helemaal definitief is maar al wel beschikbaar is gesteld. De conclusie van het onderzoek luidt: ‘Ivermectin administration is associated with lower gastrointestinal complications and greater ventilator-free days in ventilated patients with COVID-19: A propensity score analysis’. Zie hier de link. Eerdere onderzoeken lieten al zien dat Ivermectin vooral ook bij vroege behandeling effect heeft. Ook dit onderzoek is geen Randomized Controlled Trial maar wel in een topziekenhuis uitgevoerd (Osaka University Hospital) en als we de resultaten van dergelijke onderzoeken niet meenemen brengen we heel veel effect van Ivermectin niet in beeld en laten we belangrijke ervaringen en nieuwe inzichten liggen.

Ervaringen in andere landen

Wat kunnen we en willen we leren van andere landen? De landen waar het aantal ziekte- en overlijdensgevallen heel laag blijft, zouden ons op z’n minst moeten uitdagen om door te vragen. Zie de ervaringen in andere landen waarin Ivermectin deel uitmaakt van de vroege behandeling. Juist met Ivermectin is in de praktijk al enorm veel ervaring opgedaan. Zie ook het protocol wat de FLCCC heel transparant deelt op haar website.

Een verzoening met alles wat (ook observationeel) onderzoek naar voren bracht

Veelzeggend is het schrijven van de redactie van JAMA in de editie van februari 2021, getiteld: Making evidence matter waarin je tussen de regels door leest hoe deze voortgaande reeks RCT’s de discussie oproept over de vraag hoe we in de toekomst verder willen omgaan met het vergaren van bewijs. In dit ‘Editorial’ wordt ook verwezen naar het artikel van Deaton en Cartwright, Understanding and misunderstanding randomized controlled trials, en wordt gesteld: “So, how can intensivists, other clinicians, and researchers make evidence matter in sepsis? To begin, an inflexible approach that holds fast to one piece of evidence vs another is not productive. Rather, the “cumulative science” approach proposed by Deaton and Cartwright should be considered, which reconciles average treatment effects from randomized trials with existing information, including from observational studies and theory.”

Het is te hopen dat we blijven zoeken naar mogelijkheden om de uitkomsten van wetenschappelijk onderzoek niet tegenover maar naast ervaringen in de praktijk te plaatsen, en te zien hoe de afwegingen ten dienste van het patiëntenbelang het beste gemaakt kunnen worden. Daartoe kan een matrix behulpzaam zijn. Hieronder een gesimplificeerd exemplaar, ter inspiratie voor

gesprek. Daarom een pleidooi voor wetenschap die in een voortgaand gesprek is met de context, met de patiënten om wie het draait en met de ethiek, en de cijfers nooit alleen ‘voor zich’ laat spreken. Juist met een één-dimensionale kijk lopen we het risico dat er een vertekend beeld ontstaat van de werking van een middel. Laten we vooral ook de ervaringen in de praktijk en van patiënten op waarde blijven schatten. Mooi is in dit verband de uitspraak van Berend van der Kolk in een interview in Trouw van 18-12-2021 over zijn nieuwste boek ‘De meetmaatschappij’: ‘Bepalend voor een ranglijst zijn 1: de criteria, de variabelen, die je gebruikt, 2: de indicatoren waarmee je die variabelen meet, en 3: het gewicht dat je aan die indicatoren geeft. Dat zijn subjectieve keuzes, die de uitkomst sterk beïnvloeden. […] Sterretjes, cijfers, rangnummers reduceren de werkelijkheid tot één dimensie. En in één dimensie is alles vergelijkbaar. Maar die vergelijkbaarheid is schijn’.

Cookie	Duur	Omschrijving
cookielawinfo-checkbox-analytics	11 months	This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookie is used to store the user consent for the cookies in the category "Analytics".
cookielawinfo-checkbox-functional	11 months	The cookie is set by GDPR cookie consent to record the user consent for the cookies in the category "Functional".
cookielawinfo-checkbox-necessary	11 months	This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookies is used to store the user consent for the cookies in the category "Necessary".
cookielawinfo-checkbox-others	11 months	This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookie is used to store the user consent for the cookies in the category "Other.
cookielawinfo-checkbox-performance	11 months	This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookie is used to store the user consent for the cookies in the category "Performance".
viewed_cookie_policy	11 months	The cookie is set by the GDPR Cookie Consent plugin and is used to store whether or not user has consented to the use of cookies. It does not store any personal data.

Categorie: Gevolgen