Nieuws rond (Long Covid) en mogelijke behandelingen; groot raakvlak met sepsis

Gepost op april 20, 2022mei 18, 2022 door sepsisen1

Recente nieuwe publicaties rond Fluvoxamine

N.a.v. een publicatie van oud-neuropsychiater Carla Rus (o.a. NRC en op Meerovermedisch.nl) en een interview met Sepsis en daarna is er meer belangstelling gekomen voor de waardevolle rol die een bepaalde type antidepressivum, de zgn. ‘SSRI-remmer’, zou kunnen spelen in het verminderen van ingrijpende klachten van Long Covid en wellicht ook na sepsis. In dat licht is de recente publicatie van diverse artikelen over Fluvoxamine heel interessant. Op 6 april werd in JAMA het artikel ‘Fluvoxamine for Outpatient Management of COVID-19 to Prevent Hospitalization – A Systematic Review and Meta-analysis‘ gepubliceerd. De auteurs, Lee et al., trekken verstrekkende conclusies:

‘In this systematic review and meta-analysis of data from 3 trials, under a variety of assumptions, fluvoxamine showed a high probability of being associated with reduced hospitalization in outpatients with COVID-19. Ongoing randomized trials are important to evaluate alternative doses, explore the effectiveness in vaccinated patients, and provide further refinement to these estimates. Meanwhile, fluvoxamine could be recommended as a management option, particularly in resource-limited settings or for individuals without access to SARS-CoV-2 monoclonal antibody therapy or direct antivirals.’ In het Nederlands vertaald laat het onderzoek een hoge waarschijnlijkheid zien tussen de werking van Fluvoxamine bij COVID-19 patiënten én een verminderde ziekenhuisopname.

Een overzicht van andere publicaties en commentaren rond Fluvoxamine die ook ingaan op de waarde van Fluvoxamine bij de behandeling van Long Covid

-‘Mechanisms of action of fluvoxamine for COVID-19: a historical review’ door Hashimoto et al. een expert review in Molecular Psychiatry, 2022

-‘Fluvoxamine and long COVID-19; a new role for sigma-1 receptor (S1R) agonists’ door Khani et al. in een artikel ‘To the Editor’ in Molecular Psychiatry, 2022

-‘Comments to “Fluvoxamine and long COVID-19: a new role for sigma-1 receptor (S1R) agonists” door Hashimoto et al. in een commentaar op het vorige artikel, ook in Molecular Psychiatry, 2022

Deze behandeling zou ook sepsis-patiënten met chronische klachten wellicht kunnen helpen

Veel van de klachten bij Long-Covid zijn identiek aan de langdurige restklachten die ook sepsis-patiënten kunnen ervaren, zoals vermoeidheid, weinig energie, overprikkeling, hoofdpijn, neuropathie, verstoringen van het autonome zenuwstelsel, de neurocognitieve klachten, ‘brainfog’, etc. Zie ook het eerdere interview met Carla Rus, februari 2022, waarbij zij ook ingaat op dezelfde ernstige klachten die bij sommige sepsis-patiënten optreden. De klachten van het post-sepsis-syndroom werden zwart op wit gesteld dankzij onderzoek van o.a. Fleischmann-Struzek et al. in JAMA gepubliceerd in november 2021; driekwart van de patiënten bleek na de sepsis nieuwe klachten of aandoeningen ontwikkeld te hebben en dit betrof ook jonge, voorheen gezonde mensen die niet op de IC hadden gelegen.

Voor uitleg over de uitwerking van sepsis op het brein, zie de presentatie van Farid Abdo, intensivist uit het Radboudumc, t.g.v. de Sepsis Lotgenoten Dag in 2021.

Voor uitleg over de impact van sepsis (waaronder ook verminderde werking van de mitochondriën, de energie-centrales in de lichaamscellen), zie de presentatie van dr. Hjalmar Bouma uit het UMCG in 2020.(zie vanaf 1 uur 15 min. en 25 sec.).

Recente publicaties rond PASC (Post Acute Sequelae after COVID-19)

In onderstaande artikelen wordt uitleg gegeven over mechanismen die mogelijk een rol spelen bij het ontwikkelen van Long Covid-klachten. De effecten op het brein door (een voortgaande) ontstekingsreactie maar ook microscopisch kleine stolseltjes en het opnieuw actief worden van het Epstein-Barr virus (het virus dat Pfeiffer veroorzaakt) worden genoemd.

-‘Short-term and Long-term Rates of Postacute Sequelae of SARS-CoV-2 Infection – A Systematic Review’ door Groff et al. in oktober 2021 in JAMA

-‘How COVID-19 Affects the Brain’ door Boldrini et al. in maart 2021 in JAMA Psychiatry

-‘Positive Epstein–Barr virus detection in coronavirus disease 2019 (COVID-19) patients’ door Chen et al. in Scientific Reports, mei 2021

-‘Investigation of Long COVID Prevalence and Its Relationship to Epstein-Barr Virus Reactivation’ door Gold et al. in Pathogens, MDPI, juni 2021

Video Long Covid Solutions Congress

Bij een online congres rond Long Covid werd ook benoemd dat overblijfselen van het virus in bepaalde witte bloedcellen zijn aangetoond. Vanaf 1 uur 51 minuten gaat Bruce Patterson in op de vraag over ‘resten van het virus’ die in lichaamsweefsels aanwezig zouden blijven tot lang na de ziekte. Ook noemt hij aan het einde (vanaf 1 uur 54 minuten) Fluvoxamine als kandidaat voor behandeling van Long Covid.

Belangrijke informatie: sepsis en COVID-19 hebben alles met elkaar te maken

Zie de artikelen met informatie die daar eerder over verschenen op deze website (incl. links naar artikelen en congressen):

-‘World Sepsis Congress gewijd aan (verband tussen) sepsis en COVID-19′

-‘De na-effecten van Corona zetten ook sepsis in de spotlight‘

-‘COVID-19, sepsis en de impact op het brein‘

21-4-2022, Sepsis en daarna, Idelette Nutma

Nieuws rond vitamine C en D

Gepost op april 19, 2022november 11, 2022 door sepsisen1

ESPEN guideline gepubliceerd (februari 2022)

Een groep van internationale experts heeft een richtlijn samengesteld waarin hoeveelheden worden aanbevolen zowel voor dagelijkse normale ‘intake’ als bij ziekte en bij kritieke ziekte. Bij vitamine C staat o.a. vermeld, zie bij blz. 43 van de ESPEN guideline, dat mensen met een chronische aandoening waaronder hartfalen, diabetes en COPD een dagelijkse dosering van 500 mg vitamine C zouden moeten krijgen. Daarnaast wordt aanbevolen om kritiek zieke patiënten 2 á 3 gram vitamine C intraveneus per dag toe te dienen. Dit is een aanmerkelijke verandering waarbij laatst genoemd advies op basis van een 1+ niveau van bewijs wordt onderbouwd.

Vitamine C

Vitamin C May Improve Left Ventricular Ejection Fraction: A Meta-Analysis (februari 2022)

Hemilä et al. (waaronder ook Angelique de Man uit het UMC Amsterdam) publiceerden in Frontiers in Cardiovascular Medicine de resultaten van hun meta-analyse, zie hier. Hun conclusie luidde: ‘In this meta-analysis, vitamin C increased LVEF in both cardiac and non-cardiac patients, with a strong negative association between the size of the vitamin C effect and the baseline LVEF’. Dit lijkt er op te duiden dat de pompkracht van de linker hartkamer verbetert door vitamine C-toediening.

Vitamin C for ≥ 5 days is associated with decreased hospital mortality in sepsis subgroups: a nationwide cohort study

In een onderzoek van Jung et al. dat, in deze omvang en gepubliceerd in dit vaktijdschrift, voor het eerst research deed naar een langer dan 4 dagen durende vitamine C-toediening, stelde men vast dat: ‘Intravenous vitamin C of ≥ 5 days was significantly associated with decreased hospital and 90-day mortality in sepsis patients. Vitamin C combined with corticosteroids and/or thiamine in specific sepsis subgroups warrants further study.’ Vitamine C toediening in de bloedbaan, gedurende meer dan 5 dagen, was significant geassocieerd met een verlaging van de ziekenhuis-mortaliteit en de mortaliteit na 90 dagen. Het onderzoek werd gepubliceerd in Critical Care, op 5 januari 2022.

Intravenous vitamin C administration to patients with septic shock: a pilot randomised controlled trial (januari 2022)

Rosengrave et al. publiceerden de resultaten van onderzoek waarbij patiënten met septische shock 25 mg vitamine C/kg/6 uur kregen toegediend. De conclusie luidde: ‘vitamin C did not provide significant decreases in the mean dose or duration of vasopressor infusion. Further research that takes into account the potential impact of intervention timing, dose and duration, and location of trial, may provide more definitive evidence’. Belangrijk is te vermelden dat de dosering opvallend laag is. De dosering is slechts de helft van de dosering in de CITRIS-ALI trial, die een groot verschil in mortaliteit liet zien en waarbij de her-analyse, na kritische brieven over ‘survivors-bias’, ook een significante daling liet zien van de SOFA-score (dit is de score voor de mate van orgaan-falen). Verder bleek in het onderzoek van Rosengrave et al. dat de gemiddelde duur van de IC-opname in de vitamine C-groep 3,8 was tegenover 7,1 dagen in de placebo-groep. Ook bedroeg de totale duur van de ziekenhuisopname 18 tegenover 22 dagen.

Bias against Vitamin C in Mainstream Medicine: Examples from Trials of Vitamin C for Infections (januari 2022)

Hemilä et al. publiceerden in januari 2022 een uitgebreid artikel waarin zij beschrijven hoe in bepaalde publicaties de onderzoeksresultaten rond vitamine C (reeds in de zeventiger jaren) verkeerd zijn voorgesteld met desastreuze gevolgen voor de houding t.o.v. dit micronutriënt. Maar ook in de huidige tijd is er sprake van een soms misleidende presentatie van resultaten. Hieronder valt ook de CITRIS-ALI trial. De hoofdonderzoeker, Fowler, heeft later zelf een her-analyse uitgevoerd omdat er sprake bleek te zijn van ‘survivors-bias’; na het opnieuw doorrekenen bleken de SOFA-scores wel degelijk significant gedaald te zijn in de vitamine C-groep. Het artikel stelt dat: ‘in mainstream medicine, the views on vitamin C and infections have been determined by eminence-based medicine rather than evidence-based medicine’.

High-dose intravenous vitamin C, a promising multi-targeting agent in the treatment of cancer

In de oncologie-wereld is de waarde van vitamine C ook al langer bekend. Dit artikel biedt een zeer gedegen review van de resultaten die zowel uit pre-klinische als klinische studies naar voren kwamen en gaat uitgebreid in op de vele moleculaire werkingsmechanismen. Het werd gepubliceerd in het Journal of Experimental en Clinical Cancer Research, eind oktober 2021, door Böttger et al. Zeer lezenswaardig. Een deel uit de conclusie luidt: ‘To conclude, a large body of evidence is accumulating suggesting that VitC, when administered intravenously and in high doses, has potent cancer-selective cytotoxic, cancer-therapy sensitizing and toxicity-reducing properties. High-dose VitC therefore has the potential to expand the therapeutic range of radio-, chemo- and targeted therapies as well as their efficacy. […] Considering how the implementation of high-dose VitC may be a breakthrough in the treatment of cancer patients with poor prognosis and few available treatment options, it is fair to conclude that further clinical examination of this promising and non-toxic cancer treatment modality is not only warranted, but is in fact highly needed.’ Vrij vertaald: Een grote hoeveelheid bewijs stapelt zich op die erop wijst dat vitamine C, intraveneus in hoge doseringen toegediend, de potentie heeft om specifiek kankercellen te bestrijden, de gevoeligheid voor kankertherapieën te verbeteren en de giftige bijwerkingen te verminderen. De auteurs concluderen verder dat deze behandeling niet alleen gerechtvaardigd is (bij patiënten met een slechte prognose en weinig alternatieve behandelopties) maar dat er ook grote behoefte aan is.

Effect of Vitamin C on mortality of critically ill patients with severe pneumonia in intensive care unit: a preliminary study(29 juni 2021)

Mahmoodpoor et al. deden onderzoek naar het effect van vitamine C op de mortaliteit bij kritiek ziekte patiënten met ernstige longontsteking. De resultaten werden gepubliceerd in BMC Infectious Diseases. Daarin werd geconcludeerd: ‘Our results showed that the intravenous administration of a relatively high dose of vitamin C to critically ill patients with severe pneumonia is safe and can decrease inflammation, mechanical ventilation duration, and vasopressor use without any significant effect on mortality.’ Zie het artikel. Inflammatie, en duur van de beademing en de toepassing van vasopressoren werd door vitamine C toediening verminderd, het liet geen verschil in de mortaliteit zien. Zelf geven de auteurs bij de ‘Discussie’ aan dat (zoals in meerdere onderzoeken geconcludeerd werd) de timing van toediening wel eens het verschil zou kunnen maken. Daarover merken zij op: ‘The other point is the time to start vitamin C therapy. The earlier the treatment is started, the better are the results. Delayed starting in patients evolves into a phase of irreversible multi-system organ failure and at this time treatment may be futile.’

Vitamin C Can Shorten the Length of Stay in the ICU: A Meta-Analysis (april 2019)

Hemilä et al. voerden een grondige meta-analyse uit die werd gepubliceerd in Nutrients in 2019. Uit dit onderzoek kwam de volgende conclusie naar voren: ‘We found statistically highly significant evidence that vitamin C can shorten the length of ICU stay.’ Lees het artikel hier.

Vitamine D

Efficacy and Safety of Vitamin D Supplementation to Prevent COVID-19 in Frontline Healthcare Workers. A Randomized Clinical Trial

Villasis-Keever et al. publiceerden op 18 april de resultaten van een Randomized Controlled Trial waarin naar voren kwam dat vitamine D-suppletie bij mensen die in hoge mate blootgesteld worden aan het virus, een infectie met SARS CoV-2 kan voorkomen, zonder bijwerkingen en onafhankelijk van vitamine D-tekort. Dit voegt weer veel toe aan de waardevolle rol en eigenschappen van vitamine D in de bestrijding van de impact van dit virus. Lees het artikel hier. (Archives in Medical Research, Science Direct).

Vitamin D deficiency is associated with higher risks for SARS-CoV-2 infection and COVID-19 severity: a retrospective case-control study (januari 2022)

In deze studie in Israël, uitgevoerd door Ariel Israel et al. en gepubliceerd in Internal Emergency Medicine in januari 2022, werd retrospectief onderzoek gedaan onder duizenden patiënten waarbij bleek dat een lage vitamine D spiegel een significante associatie vertoonde met het risico op een SARS-CoV-2 infectie en een ernstig verloop daarvan. Lees het artikel hier.

Zie ook de initiatiefgroep waarin patiënten- en burgergezondheidsorganisaties samen optrekken

Vorig jaar werd een bijzondere initiatiefgroep gestart die het onderzoek naar en de toepassing van micronutriënten bij acuut zieke patiënten meer onder de aandacht wil brengen. Zie alle info.
Zie ook de eerdere blog met informatie over vitamine C en D.

Terugblik 8th Netherlands International Sepsis Symposium, deel 6

Gepost op april 7, 2022april 7, 2022 door sepsisen1

Inleiding

Het 8e Internationale Sepsis Symposium op Nederlandse bodem werd dit jaar op 17 februari gehouden bij het Nederlands Simulatie-centrum voor de zorg in Ede, online georganiseerd door Interactie-opleidingen. Hieronder volgt een korte samenvatting van een aantal presentaties.

Dr. L.A. van Vught, research associate, Amsterdam UMC over ‘Fenotypering van sepsispatiënten’

Dr. van Vught legde uit dat er uit onderzoek meerdere fenotypes van sepsis naar voren zijn gekomen, d.w.z. ‘manieren waarop sepsis zich uit’. Die hebben te maken met de aanleg in de genen en hoe het lichaam reageert op bepaalde omstandigheden.

-Bij het eerste sepsis-type, ɑ, bleek minder orgaan-falen voor te komen

-In de groep van het tweede sepsis-type, β, kwamen meer ouderen met chronische ziekten en nierfunctie-stoornissen naar voren

-Bij het derde sepsis-type, Y bleek een heftiger ontstekingsreactie voor te komen met longproblemen

-Bij het vierde sepsis-type, 𝛅, stonden leverfunctie-stoornissen en septische shock voorop

Maar er zijn ook andere indelingen mogelijk, op basis van ‘moleculaire endotypes’, dat zijn bepaalde manieren waarop het lichaam functioneert waardoor een sepsis zich op een bepaalde wijze ontwikkelt. Het idee is dat je met deze indelingen beter kunt voorspellen hoe patiënten gaan reageren en welk soort behandeling het beste bij welke patiënt gegeven kan worden. Maar het punt is, zo lichtte van Vught toe, dat een bepaald ‘endotype’ niet altijd aan hetzelfde ‘fenotype’ is gekoppeld m.a.w. je kunt die twee niet ‘op elkaar leggen’ waardoor het nu nog lastig is hier een blauwdruk van een bepaald type patiënt in te zien. Je zou natuurlijk willen dat je, ongeacht verdere gegevens, uit de bovengenoemde indelingen, duidelijke patiënten-categorieën zou kunnen maken waardoor je precies zou weten: bij dit type patiënt kan ik dit verwachten en moet ik specifiek deze behandeling toepassen. Maar er moet nog veel meer uitgezocht worden om ook de onderliggende mechanismen beter te begrijpen, en te weten hoe het één met het ander samenhangt. Ook zijn er nog vragen te beantwoorden als: houd je je hele leven een bepaalde reactie bij een sepsis? En geldt dat specifiek voor sepsis, of voor alle kritieke ziekte?

Prof. dr. J. Bakker, hoogleraar intensive care, ErasmusMC, Rotterdam over ‘Hyperlactatemie bij sepsis: altijd dezelfde betekenis?’

Prof. Bakker, tevens verbonden aan de NYU Grossman School of Medicine te New York, legde uit dat in de VS het bepalen van het lactaat-gehalte in het bloed, geldt als beleid waaraan je moet voldoen als ziekenhuis. Als je dit voor minder dan 80% toepast, krijgt je te maken met maatregelen. Lactaat is een stof in het bloed die een aanwijzing is voor orgaan-falen. 1 ding is duidelijk: als je een verhoogd lactaat in je bloed hebt van >10, overleef je dat niet. Maar wat is er verder over te zeggen?

Als een patiënt na infuus een lage bloeddruk houdt maar geen lactaat-verhoging, ligt het overlijdenspercentage op 8%.

Als een patiënt na infuus een lage bloeddruk houdt én een verhoogd lactaat, dan ligt het overlijdenspercentage op 50%. Prof. Bakker schetste dat het lactaat-gehalte, als je het bekijkt in combinatie met andere gegevens, zeker belangrijke informatie oplevert.

Ook zegt een dalend lactaat-gehalte of je met je behandeling op de goede weg bent.

Maar wanneer moet je stoppen met je te laten leiden door het lactaat-gehalte?

Uit onderzoek bleek dat bij een succesvolle behandeling het lactaat de eerste 6 uur steil naar beneden gaat, gecombineerd met een daling van de Pcv-aCO2 en de ‘Capillary Refill time’.*

*Pcv-aCO2 is als het ware een signaalstof die iets zegt over de doorbloeding van het lichaam. *‘Capillary refill-time’ is de tijd die nodig is om weer kleur te krijgen in een uiteinde van het lichaam zoals een hand of voet, nadat er druk op is uitgeoefend (als teken dat de bloeddoorstroming op die plek weer is hersteld).

Na die eerste uren, vooral de eerste 2 uur van de behandeling van de sepsis waarin het lactaat nog wél een goede graadmeter is voor het orgaan-falen en het effect van de behandeling, kan het daarna, in ieder geval bij patiënten met een ‘normale doorbloeding’ zelfs schadelijk zijn om de behandeling alleen op het lactaat-gehalte te ‘sturen’. Lactaat staat nl. niet alleen voor de mate van doorbloeding en kan dus ook het gevolg zijn van, of wijzen op andere effecten in het lichaam.

Terugblik 8th Netherlands International Sepsis Symposium, deel 5

Gepost op maart 21, 2022maart 22, 2022 door sepsisen1

Dr. Paul Elbers over: ‘Right dose, right now’

Dr. P.W.G. Elbers, intensivist in het Amsterdam UMC gaf uitleg over de nieuwe inzichten rond de behandeling met antibiotica. Daarbij worden 2 aspecten onderscheiden: de farmacodynamiek is de wijze waarop een medicijn op het lichaam werkt. De farmacokinetiek is wat het lichaam doet met het geneesmiddel. Deze beide zijn van groot belang omdat bij ernstig zieke (sepsis)patiënten het lichaam anders omgaat met de behandeling met antibiotica. Er kunnen dan bijwerkingen optreden (door teveel antibiotica) of de behandeling kan juist falen doordat de hoeveelheid antibioticum juist niet genoeg blijkt. De laatste tijd, zo legt Elbers uit, zijn we steeds meer gaan inzien dat antibiotica ‘op maat’ toegediend moet worden. Antibiotica te lang toedienen of de behandeling ‘een beetje goed doen’ is niet OK en stimuleert de vorming van multiresistente bacteriën. Antibiotica moeten zo effectief mogelijk, in de juiste dosering en op het juiste moment, worden toegediend. Daarom is de nieuwe slogan: ‘Right dose, right now‘. In een groot onderzoek met deze titel, probeert men, door enorm veel data aan elkaar te koppelen steeds meer inzicht te krijgen in de optimale antibiotica-behandeling.
Hieronder is een afbeelding te zien van het aantal sepsis-patiënten dat in 2018 op de IC’s in Nederland werd behandeld. Te zien is dat het nog steeds een ziektebeeld is dat veel slachtoffers maakt.

Een verpleegkundige presentatie over: ‘Verpleegkundige begeleiding van de langdurig ontwennende sepsis-patiënt’

In de presentatie die IC verpleegkundigen Tromp-Herfkens en Verhoeven-Donkers hebben samengesteld wordt duidelijk hoe in het Radboudumc Expertise Centrum voor Ontwenning van de Beademing (voorheen het NExCOB centrum geheten) in Nijmegen, met alle disciplines gezamenlijk een plan wordt gemaakt om de patiënt goed te laten ontwennen van de beademing. Het programma hangt duidelijk zichtbaar op de kamer van de patiënt zodat die kan zien wat de voor(ui)tgang is. Ook voldoende rustpauze is belangrijk. Daarnaast is het van belang dat ook de familie nadrukkelijk wordt betrokken: familieparticipatie is essentieel. En dat niet alleen: ook een zeer toegewijd team is noodzakelijk. Als men aanloopt tegen problemen met het afwennen van de beademing bij een patiënt kan er altijd met het Radboudumc Expertise Centrum voor Ontwenning van de Beademing, contact op worden genomen.

Dr. Marieke Zegers over: ‘Lange termijn consequenties van sepsis na ontslag’

Dr. Marieke Zegers, werkzaam als senior onderzoeker in het Radboudumc brengt verslag uit over de Monitor IC-studie. Deze studie is in 2016 van start gegaan bij patiënten van 16 jaar of ouder die meer dan 12 uur op de IC lagen en bekijkt wat de risico-factoren zijn voor meer of minder restklachten en welke behoeften er zijn qua nazorg. De patiënten werden 5 jaar gevolgd. Van de 412 patiënten met sepsis stuurden 279 de vragenlijst terug. De leeftijd was gemiddeld 63-64 jaar, de opnameduur was gemiddeld 6 dagen. Wat opviel is dat sepsis-patiënten vaker een slechtere conditie rapporteren. Qua spierzwakte melden zij juist minder klachten. Wat betreft vermoeidheid: die blijkt na een jaar bij 40% verslechterd en bij 57% verbeterd. Wat betreft angst en depressie-klachten blijkt dit na een jaar bij 46% van de patiënten verslechterd en bij 38% verbeterd te zijn. Wat betreft Post Traumatische Stress-Stoornissen (PTSS) is er een opvallend verschil. Als we alleen naar de sepsis-patiënten kijken, blijkt 12% na een jaar te maken te hebben met PTSS-klachten terwijl dit over de hele groep IC-patiënten genomen 7 % is. Dit is dus aanmerkelijk hoger bij sepsis-patiënten. Iets anders wat opvalt is dat het aantal neurocognitieve klachten (problemen met concentratie, geheugen, etc.) na een jaar meer dan verdubbeld is; van 7% naar 19%. 61% van de patiënten is op dit vlak achteruit gegaan.
Ook blijkt dat 71% van de patiënten aangeeft dat ze bij opname al niet fit waren.

Wat nazorg betreft blijkt uit onderzoek dat het IC-dagboek én mobilisatie (het zo vroeg mogelijk weer beginnen met bewegen) echt een gunstig effect hebben op het herstel. Ook voeding en medicatie zijn van belang. Daarnaast kunnen het gebruik van muziek en het toepassen van EMDR therapie behulpzaam zijn bij het ondersteunen van de patiënt bij het herstel. Ook informatie over ‘wat te verwachten’ en handreikingen bieden houvast, zie bijv. de website van de FCIC/ICConnect, info-folders en het bieden van lotgenotencontact. Belangrijk, zo stelt Marieke tenslotte is het bieden van multidisciplinaire revalidatie en IC-nazorg, aansluiting bij de eerste lijnszorg en het verder verspreiden van de kennis over het Post IC-syndroom.

Terugblik 8th Netherlands International Sepsis Symposium, deel 4

Gepost op maart 18, 2022april 13, 2022 door sepsisen1

Prof. Peter Pickkers over: ‘Nadelen van noradrenaline’

Prof. Peter Pickkers legde uit dat het medicijn noradrenaline (dat sepsis-patiënten vaak toegediend krijgen om de bloeddruk te verhogen) ook als bijwerking het immuunsysteem kan onderdrukken. Goede afwegingen zijn dan ook van belang. Daarbij is het belangrijk om te weten dat patiënten die in de latere fase van hun sepsis overlijden, aan de voortdurende sepsis doodgaan maar ook aan een onderdrukt immuunsysteem.
En uit onderzoek is gebleken dat het geven van noradrenaline in een later stadium van de sepsis slechtere uitkomsten geeft.
Iets anders dat werd ontdekt in onderzoek is dat bij behandeling van septische shockpatiënten met een te snelle hartslag, bij toepassing van een beta-blokker (medicijn dat o.a. bij hartritmestoornissen wordt gegeven) de helft minder van deze patiënten kwam te overlijden. Een beta-blokker kan het immuunsysteem positief beïnvloeden.

Ander onderzoek laat zien dat het verhogen van de gemiddelde bloeddruk bij een septische shock-patiënt, door het vergroten van de dosering vasopressor (medicijn om de bloeddruk te verhogen), wel eens het risico op overlijden zou kunnen verhogen.

Prof. Pickkers behandelde ook nog een aantal andere bloeddruk-verhogende middelen waaronder angiotensine. Laatstgenoemde middel laat de bloeddruk stijgen en heeft minder bijwerkingen en laat ‘een trend naar’ een lager overlijdenspercentage zien. Aan de andere kant is het wel een heel prijzig medicijn waar je dus verstandig mee om moet springen.

Peter Pickkers sloot zijn presentatie af met een interessante constatering: er zijn belangrijke aanwijzingen dat het wellicht van belang is om met diverse bloeddrukverhogers gelijktijdig, in een lage dosering, te beginnen. Een ‘breed spectrum-behandeling’ met bloeddrukverhogers, net zoals met antibiotica, om de behandeling van septische shock mee te beginnen.

Prof. A.R.H. van Zanten over: “Prof. dr. A.R.H. van Zanten, internist-intensivist, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede

Arthur van Zanten sprak over voeding tijdens kritieke ziekte. Door voeding gaan de energiecentrales in de lichaamscellen, de ‘mitochondriën’ genaamd, ATP produceren. ATP is als het ware de drager van chemische energie in lichaamscellen.

Bij kritieke ziekte is er sprake van 25 – 28% verlies van ‘lean body mass’ (=lichaamsgewicht zonder de vetmassa). Kritiek zieke patiënten verliezen wel 1 kg spiermassa per dag, ondanks voeding.
De ‘ESPEN ICU guideline’ is een voedingsrichtlijn die wordt opgesteld en bijgehouden door de ‘European Society for Clinical and Nutrition and Metabolism’ (er zal binnenkort weer een update verschijnen). Daarin wordt beschreven wat IC-patiënten aan voeding nodig hebben. Maar, is de vraag daarbij: ‘Is het verstandig om veel eiwit te geven om spiermassaverlies te beperken bij sepsis?’ Arthur van Zanten vertelde wat daarbij allemaal van belang is.
Zo blijkt uit onderzoek dat patiënten die de eerste 3 dagen een lagere dosering eiwitten krijgen toegediend en daarna pas hoger, een betere uitkomst hebben. Een te hoge eiwit-toediening in de eerste dagen heeft dus een slecht effect op de uitkomsten. Bij sepsis is dit effect wellicht nog sterker. Het lichaam verbruikt de eerste dagen enorm veel energie waardoor er minder eiwitten worden omgezet. Als je de toediening daar niet op aanpast, kan dit juist ten koste gaan van lichaamscellen.

Arthur van Zanten legde uit dat wanneer:
– de ATP productie is verbeterd (ATP = chemische energie die de energie uit voedsel bewaart totdat de cel energie nodig heeft)
– de eiwitsynthese (= het aanmaken van eiwitten) niet langer wordt onderdrukt
– de inflammatie (ontsteking) is overwonnen
– de patiënt meer gemobiliseerd is (uit bed gehaald)
dat dán de eiwit-toediening naar ‘hoog’ kan worden gezet.

Tot zover een aantal belangrijke punten uit de lezingen van prof. van Zanten en prof. Pickkers.

13-4-2022

Terugblik 8th Netherlands International Sepsis Symposium, deel 3

Gepost op maart 10, 2022maart 16, 2022 door sepsisen1

Dr. Hjalmar Bouma over: ‘Mitochondriële dysfunctie bij sepsis’

Dr. Hjalmar Bouma is internist acute geneeskunde, farmacoloog en immunoloog en werkzaam in het UMC Groningen. Het onderwerp van zijn presentatie is relevant omdat sepsis in verband wordt gebracht met mitochondriële dysfunctie, d.w.z. dat de mitochondriën, de energiecentrales in de lichaamscellen, niet doen wat ze zouden moeten doen; ze komen bij sepsis te staan op een waakvlammetje als het ware. Bij dierproeven is aangetoond dat hier wél een gerichte behandeling voor is te geven.

Belangrijk is om vast te stellen of hierbij ook sprake is van schade aan het DNA; zijn er misschien ‘breuken’ in het DNA of is er op een andere manier iets kapot aan het DNA? Het blijkt inderdaad dat er schade is aan het DNA. Mitochondriën maken bij sepsis meer vrije zuurstofradicalen aan en dat geeft schade aan het DNA.

*DNA is een groot molecuul waarin de erfelijke informatie van een mens verpakt zit. Het komt voor in iedere cel van ieder mens en bepaalt grotendeels wat er gebeurt in je lijf.

*Zuurstofradicalen zijn moleculen die een elektron (= een deeltje van een atoom) missen en daardoor instabiel zijn. Dat betekent dat ze heel snel reageren met andere stoffen.

Door het onderzoek bij knaagdieren die een winterslaap houden, is men erachter gekomen dat H₂S de mitochondriële functie een ‘booster’ kan geven. Dit is geconcludeerd nadat ingespoten endotoxines bij dieren (nagebootste gifstoffen zoals die bij sepsis vrijkomen in het lichaam) zorgden voor het slechter werken van de mitochondriën waarbij H₂S die werking weer kon verbeteren.

In de winterslaap bleek bij deze knaagdieren de stofwisseling op een heel laag pitje te gaan. Ook de zuurstofconsumptie nam enorm af. De hartslag ging van 400/min. naar 4/min. en het bloed stolde niet. Aan de andere kant bleek het knaagdier binnen 1,5 uur weer opgewarmd als het uit de winterslaap kwam. Men stelde zich de vraag: hoe kan het nu dat cellen in winterslaap toch kunnen overleven? Dit bleek dus te maken te hebben met H₂S dat in het lichaam van het knaagdier aanwezig is (en dat heeft weer te maken met de stoffen dopamine en serotonine). H₂S kun je echter niet van buitenaf toedienen. Om hetzelfde effect te bereiken werd in onderzoek van buitenaf vitamine E + serotonine + dopamine toegediend. Daardoor gaan de cellen niet dood bij lage temperatuur; ze worden beschermd tegen de kou en de mitochondriën blijven goed werken.

Maar er is meer over te zeggen

Het blijkt steeds meer dat, ook voor de behandeling van sepsis, ‘personalized medicine’ nodig is, d.w.z.: behandeling op maat voor de individuele patiënt. In het UMCG wordt bij het onderzoek ‘Acute Lines’ van 3000 patiënten per jaar, met toestemming, labwaarden en materiaal van onderzoek bewaard. Om inzicht te krijgen welke patiënten met welke bloedwaarden meer risico lopen een sepsis te ontwikkelen, is dit onderzoek heel waardevol. Zodoende kun je van een patiënt als het ware een soort ‘vinger-afdruk’ maken en in de toekomst veel gerichter in een vroeg stadium orgaanfalen gaan behandelen. Maar daarvoor is het nodig te weten hoe je mitochondriële dysfunctie (= het ‘op een laag pitje gaan’ van de mitochondriën) precies kunt voorkomen. Misschien kan dit door antioxidanten toe te dienen. In een vroeg stadium? Dit alles geeft belangrijke aanknopingspunten voor het verder onderzoek naar het positief beïnvloeden van het functioneren van de mitochondriën bij sepsis, om daarmee orgaanfalen te voorkomen.

Terugblik 8th Netherlands International Sepsis Symposium, deel 2

Gepost op maart 1, 2022maart 1, 2022 door sepsisen1

Inleiding
Het 8e Internationale Sepsis Symposium op Nederlandse bodem werd dit jaar op 17 februari gehouden bij het Nederlands Simulatie-centrum voor de zorg in Ede, online georganiseerd door Interactie-opleidingen. Hieronder volgt een korte samenvatting van de presentaties van de 3e en 4e spreker, dat waren: Dr. J.W. Uffen, internist acute geneeskunde, UMC Utrecht en Dr. S. Briedé, AIOS interne geneeskunde, UMC Utrecht.

Dr. J.W. Uffen over: ‘Een Sepsis zorgpad op de SEH’

Jan Willen Uffen was eerder werkzaam in het UMC Utrecht en betrokken bij het project SPACE, gericht op het verbeteren van de zorg aan sepsis-patiënten op de Spoed Eisende Hulp. SPACE staat voor: ‘SePsis in the ACutely ill patients in the Emergency department’ of wel: Sepsis in acuut zieke patiënten op de Spoed Eisende Hulp. Zie ook de website van het UMC Utrecht.<
In het onderzoek werd bij 12,8% van de patiënten bij wie een infectie werd vermoed, ook een sepsis vermoed. Van deze patiënten ging 31,9% naar de Intensive Care. 20% van deze patiënten kwam te overlijden.

Een ‘sepsis zorgpad’ kan de sepsiszorg op de Spoed Eisende Hulp helpen verbeteren. In het project SPACE werd hier onderzoek naar gedaan. Aspecten die komen kijken bij goede sepsiszorg op de Spoed Eisende Hulp (SEH) zijn o.a. vroege herkenning, bepalen welke patiënt behandeling moet krijgen, het opsporen van de bron van de infectie en het grip krijgen op de bron van de infectie (dit noemen artsen ‘source-control’). Een sepsis zorgpad is bedoeld om de zorg voor sepsis-patiënten te verbeteren. In het Engels noemen ze dit een ‘clinical pathway’.
Voor het verbeteren van de sepsiszorg op de SEH bleken de volgende factoren van groot belang, zo legde Jan Willem Uffen uit:

– De herkenning
– De opvang en de diagnostiek
Daarbij zijn een vlot en zorgvuldig toegepaste ‘ABCDE’ en een goed uitgevoerde diagnose essentieel om de uitkomst voor de patiënt te verbeteren. De ABCDE is een werkwijze waarbij eerst de levensbedreigende stoornissen worden opgespoord (A staat voor het Engelse ‘Airway’= luchtweg, B staat voor ‘Breathing’ = ademen en C staat voor ‘Circulation’ = circulatie. D staat voor ‘Disabilities’= is er een verminderd bewustzijn? en E staat voor ‘Exposure/environment’ = wat is er gebeurd?)
– De samenwerking
– Het toepassen van de SSC-bundels (dit zijn behandel-richtlijnen bij sepsis, die door de ‘Surviving Sepsis Campaign’ zijn opgesteld)
– Het toespitsen op de lokale situatie; het instellen van bijv. een Sepsis-team moet aansluiten bij de manier waarop dingen in een ziekenhuis zijn georganiseerd
– Triage-systemen (een systeem om de ernst en spoed te bepalen), zoals zak-kaartjes waarop zorgverleners snel kunnen zien hoe ze/in welke volgorde ze moeten handelen

De meeste verbetering in het sepsis zorg-pad werd gezien bij patiënten met een septische shock (sepsis waarbij de bloeddruk gevaarlijk laag blijft ondanks veel vocht).
Herkenning bij sepsis, zo bleek ook in het SPACE-onderzoek, blijft lastig. Niet alleen omdat sepsis zich bij patiënten verschillend kan uiten maar ook omdat, zo bleek in het project, een arts op de Spoed Eisende Hulp niet altijd het sepsis-team alarmeerde. Belangrijk voor de herkenning bleek ook de MEWS of NEWS-score.*

*Bij het afnemen van dit Early Warning System (vroeg waarschuwings-systeem) ‘scoort’ de patiënt op de zes vitale functies van de mens (ademhalingsfrequentie, zuurstofgehalte, bloeddruk, temperatuur, hartfrequentie, bewustzijn). Hoe hoger de score, hoe meer de patiënt vitaal bedreigd is.

Verder werd door Jan Willem Uffen aangegeven, als conclusie uit het onderzoek:
Belangrijk is dat het sepsis-zorgpad multidisciplinair wordt opgezet – met betrokkenheid van verpleegkundigen
– met ‘trekkers’ die anderen stimuleren
– zo breed mogelijk gedragen
– met alle specialismen
– met een goed netwerk

Maar minstens zo belangrijk is ook goed onderwijs en het repeteren, en ook het evalueren van dingen die niet ‘lekker’ lopen; zit er ergens irritatie en wat kun je daaraan doen? En natuurlijk is ook blijvend onderzoek van belang.

Dr. S. Briedé over: ‘Bespreekbaar maken van behandelwensen en -grenzen’

Dr. Saskia Briedé is werkzaam als AIOS Interne Geneeskunde (in opleiding tot internist) in het UMC Utrecht. Saskia legde om te beginnen uit dat het thema ‘behandelwensen’ veel breder is dan alleen reanimatie-beleid (de vraag of de patiënt nog gereanimeerd wil worden). Behandelwensen hebben te maken met allerlei behandel-beslissingen, hulp bij het maken van een keuze, waarden en doelen en religieuze overtuiging. Het is een continu proces.

In een onderzoek dat zij uitvoerde met een team uit het UMC Utrecht, waaronder ook prof. Karin Kaasjager, betreffende het bespreekbaar maken van behandelwensen, ging het niet alleen over de patiënt en naasten maar ook over de vraag: wat heeft de arts hierbij nodig?
Voor artsen blijkt het tijdsaspect heel belangrijk; er is vaak weinig tijd, minder dan je als arts zou willen. Daarnaast heeft een arts rolmodellen nodig; gerespecteerde collega’s die belangrijke kwaliteiten en een voorbeeld laten zien. Kennis bij de patiënt kan veel verschil maken; als de patiënt al wat meer weet/ervaring heeft met het onderwerp, praat dat makkelijker. Waar artsen naar zoeken is een ‘haakje’ om een gesprek over behandelwensen te kunnen starten. Het is immers best een onderwerp dat emoties kan oproepen.

Saskia Briedé deed verslag van de 44 interviews die met patiënten werden gehouden. Het onderstaande overzicht laat zien hoe er een balans gevonden moet worden waarbij de arts met belangrijke aspecten te maken heeft. Een onderwerp als ‘End of life’ (eind van het leven) kan gevoelig liggen omdat het confronterend is maar ook omdat het bijv. nog te vroeg lijkt om hierover te beginnen. Bij besluiten rond beslissingen kan het voelen alsof dit voor altijd is vastgelegd maar natuurlijk kan de patiënt ook nog van mening veranderen.
Ook vindt een afweging plaats of de behandeling het waard is?
Is het belangrijk hierover in gesprek te gaan voor:
– de kwaliteit van leven – het geïnformeerd zijn – de patiënt regie te geven – rekening te houden met de cultuur en de familie van de patiënt
De arts heeft hierin dus veel taken. En daarbij is de communicatie van groot belang. Daarnaast geven patiënten aan dat ze empathie heel belangrijk vinden en ook gelijkwaardigheid.

Wat betreft een voorkeurslocatie kwam er niet 1 plek specifiek naar voren. Wel gaven patiënten vaker aan dat ze een gesprek over behandelwensen graag op de Spoed Eisende Hulp of met de huisarts voerden.

Belangrijk is ook de training van artsen (in o.a. het voeren van dit soort gesprekken) en een gesprekshulp voor patiënten. Diepe overtuiging bij de patiënt (vanuit bijv. religie) maar ook de relevantie van het onderwerp (in hoeverre het ‘dichtbij de patiënt’ staat/op korte termijn aan de orde kan zijn) bepalen mede (de insteek van) het gesprek.

De arts heeft een ‘sleutelrol’ maar er is geen ‘duidelijk slot’, bijv. wanneer ga je beginnen over behandelwensen of -grenzen. Door die onduidelijkheid wordt het vaak aan het einde van een contact besproken; daardoor lijkt het een ‘punt wat nog even afgevinkt moet’. Maar er moet eerst een soort verbondenheid gecreëerd worden (in het Engels genoemd ‘common ground’); patiënt en arts moeten beide voelen dat het van belang is dit gesprek te hebben. De arts draagt het aan, (‘externe accountability’ in het Engels) maar de patiënt moet ook de verantwoordelijkheid dragen voor het onderwerp (‘patient related accountability’). Lastig is daarbij bovendien dat je gaat praten over ‘wat als’ m.a.w. als iets dat in de toekomst ligt, terwijl er wel een druk is om het ‘nu’ te bespreken.

Als handvatten gaf Saskia Briedé mee dat het belangrijk is:
– dat de arts zich zijn/haar sleutelrol realiseert
– dat de arts een ‘gezamenlijke grond’ creëert, een haakje waaraan het gesprek wordt opgehangen
– dat de arts de verantwoordelijkheid van de patiënt hierin ook ziet en ruimte geeft
Een gesprekshulp kan hierin ook houvast bieden zodat een patiënt weet wat er bij een dergelijk gesprek aan de orde komt.

Long Covid en Ivermectin uit de schaduw

Gepost op februari 24, 2022januari 15, 2026 door sepsisen1

Belangwekkende artikelen over Long Covid
Er wordt steeds meer aandacht geschonken, en daarmee ook recht gedaan, aan de mechanismen die bij Long Covid de rest-klachten veroorzaken. Zie het artikel ‘Long Covid or Post Acute Sequelae of COVID-19 (PASC): An Overview of Biological Factors That May Contribute to Persistent Symptoms‘ Ook in de New York Times stond een zeer lezenswaardig artikel: ‘How Long Covid Exhausts the Body‘

Ivermectin verdient objectieve aandacht
Als we de doorgeslagen negatieve berichtgeving rond Ivermectin in de media bekijken valt op hoe elke nuance daarin ontbreekt. Als er vragen zijn rond de kwaliteit van het bewijs, zelfs dán is op grond van de vele positieve ervaringen van een indrukwekkende rij artsen, een objectieve voorstelling van zaken gewenst. Om te beginnen:

1)Ivermectin is een gerenommeerd medicijn, waarvoor de ontwikkelaars, Campbel en Omura, in 2015 de NOBEL-prijs uitgereikt kregen. Geen reden dus om Ivermectin weg te zetten als ‘paarden-ontwormingsmiddel’. Toch wordt het medicijn consequent belachelijk gemaakt. Als tegenwicht: zie onderstaand filmpje waarin de geschiedenis en toepassing van Ivermectin mooi zichtbaar wordt.

Zie deze pagina om het filmpje te bekijken

2)De lijst met artsen en ziekenhuizen in de wereld die Ivermectin inzetten wordt groter en groter. Daaraan voorbij gaan is de ogen sluiten voor de realiteit, sterker nog: dat is de ervaring van artsen in een groot deel van de wereld in twijfel trekken, dat is Real World Evidence negeren.

3)Op Ivermectin rust geen patent meer. Financiering van grote Randomized Controlled Clinical Trials is daardoor moeilijk, omdat het voor de fabrikant niet interessant is om erin te investeren. Kleinschaliger onderzoek dat veelal een positief resultaat laten zien, voldoet niet aan de strenge eisen van de Cochrane data-base maar wordt linea recta dan maar neergezet als ‘onbetrouwbaar’. De stapeling van deze onderzoeken en de mate waarin ze effect van Ivermectin zichtbaar maken, laten zelfs bij de grootste correcties voor eventuele invloed van bias nog een significant voordeel zien. Ook na correctie voor het excluderen van de studie van Elgazzar, blijven de resultaten robuust: zie het bericht van Bryant et al, die eerder, een belangrijke meta-analyse van Ivermectin publiceerden: ‘To the Editor’ in het American Journal of Therapeutics (okt. 2021). De meta-analyse van Bryant sluit aan bij onderzoek wat wél in de Cochrane-database werd opgenomen en reeds een positieve associatie meldde:
– van Rajter et al. onder 280 patiënten, in het gerenommeerde vakblad Chest (okt. 2020)
– van Chaccour et al. in The Lancet (febr. 2021)

– van Yengu et al. in Annals of Medicine and Surgery (jan. 2025)

Verder nog het volgende: (incl. een update n.a.v. een artikel uit oktober 2023)

Een artikel in het vaktijdschrift The American Journal of Gastroenterology getiteld: ‘Treatment with Ivermectin Increases the Population of Bifidobacterium in the Gut‘,

in oktober 2023, laat zien dat Ivermectin positief effect heeft op het darm-microbioom. De auteurs concluderen:

“By monitoring the effect of ivermectin on the gut microbiome, our study offers a new perspective on ivermectin’s mechanisms of action. Given that some viral infections are associated with decreased Bifidobacterium levels, increasing the intestinal population of Bifidobacterium may be a mechanism through which ivermectin exerts its antiviral properties. Nevertheless, more studies are required to provide a detailed insight into the mechanism of action of ivermectin and help establish it as an effective intervention against virus infections. Equally important is understanding ivermectin’s long-term effects on Bifidobacterium abundance, which may provide insights into its long-term safety and ideal methods of administration.”

In januari 2022 gepubliceerd peer-reviewed Ivermectine-onderzoek in Brazilië werd geassocieerd met significant verminderde COVID-19-infectie, ziekenhuisopname en sterftecijfers. Bijna 160.000 burgers in Itajaí (Brazilië) werden geïncludeerd. Deze prospectieve, observationele studie van het stadsbrede COVID-19-preventieprogramma met ivermectine werd uitgevoerd tussen juli 2020 en december 2020 in Itajaí, Brazilië.
Daarnaast werden ook in het Journal of Infection and Chemotherapy op 30 december 2021 belangwekkende nieuwe onderzoeksresultaten gepubliceerd.
Zie ook dit artikel, gepubliceerd in ‘Frontiers in Public Health’ in sept. 2021 waarin o.a. Tocilizumab goed naar voren springt bij ‘severe illness’ maar ook Ivermectin bij subgroep-analyse significante resultaten laat zien in het terugdringen van de mortaliteit (en de viral clearance) bij ‘mild and moderate disease’. Zie de paragraaf ‘Mortaliteit’ en zie hieronder de figuur betreffende ‘viral clearance’. Bij het onderzoek werd ook gebruik gemaakt van de Cochrane risk of bias tool (RoB 2.0) (15) om de ‘risk of bias in RCTs’ te inventariseren. Toelichting: Bayesiaanse gevolgtrekking is een methode voor statistische gevolgtrekking waarbij de stelling van Bayes wordt gebruikt om de waarschijnlijkheid van een hypothese bij te werken naarmate er meer bewijs of informatie beschikbaar komt.

4)Zelfs bij twijfel over de kwaliteit van recentere onderzoeksresultaten zou de enorme hoeveelheid opgebouwde clinical practice in het buitenland op z’n minst de inzet voor een grootschalig onderzoek moeten opleveren, met een design en uitvoering waarbij patiënt-vertegenwoordigers van begin tot einde betrokken zijn.

5)De rationale van Ivermectin is sterk, en het is aangetoond veilig. Zie ook de uitleg in deze video over de ‘pharmacodynamics’ van het Pfizer-medicijn en van Ivermectin.

6)Er worden, ook onder artsen en wetenschappers, in toenemende mate kanttekeningen geplaatst bij de vorm van de Randomized Controlled Clinical Trial. Is die altijd geschikt voor het doel? Is de RCT zaligmakend of moeten we ons perspectief verbreden? Zie ook Deaton and Cartwright in hun artikel ‘Understanding and misunderstanding randomized controlled trials’. Ook Berend van der Kolk zei in een interview met het dagblad Trouw (18 dec. 2021) nog in zijn ‘Zeven tips voor een gezonde meethouding’: ‘Houd rekening met de context. Wat meten kan verbeteren (of kapot maken) hangt af van het soort organisatie, de processen en de manier van leidinggeven’ […] Verlies het doel niet uit het oog […] Zie cijfers als een startpunt, niet als een eindpunt. Metingen werken het beste als ze het begin zijn van een gesprek over wat ertoe doet en wat er beter kan’. Veelzeggend was de tekst in een Editorial in februari 2021, in JAMA (!):
“So, how can intensivists, other clinicians, and researchers make evidence matter in sepsis? To begin, an inflexible approach that holds fast to one piece of evidence vs another is not productive. Rather, the “cumulative science” approach proposed by Deaton and Cartwright should be considered, which reconciles average treatment effects from randomized trials with existing information, including from observational studies and theory.”, zie ‘Making evidence matter‘

7)Nieuwe toepassingen voor medicatie worden regelmatig ontdekt, dat is niet nieuw. Echter, de term ‘off-label’ wordt bij Ivermectin in Nederland als een soort diskwalificatie gebruikt terwijl het feit dat het werkzaam is bij COVID-19 en bij Long Covid feitelijk een prachtige ontdekking is.

Hoe verder? Een oproep en een instrument

Het nóg langer wachten op grote Randomized Controlled Trials rond Ivermectin terwijl we om ons heen medicatie in een bliksemtempo, na 1 groot onderzoek, toegelaten zien worden op de markt met veel meer risico’s, is niet goed uit te leggen. Uitzonderlijk t.o.v. andere middelen is de Real World Evidence die op grote schaal de werkzaamheid van Ivermectin laat zien, in allerlei landen. Het antwoord op de vraag ‘wat is het beste voor de patiënt?’ zou geen strijd op moeten leveren maar wetenschappers en patiënten-vertegenwoordigers juist met elkaar om de tafel moeten brengen. De rationale van Ivermectin is sterk, het is veilig en de overvloed aan patiëntenervaringen van dichtbij tot ver weg roept om een heroverweging van de vraag: Willen we zo snel mogelijk ruimte geven aan een veilig en in de praktijk al veelvuldig beproefd medicijn om patiënten zoveel mogelijk kans te geven op een goed herstel? En zo ja, hoe kunnen we dat op een zo zorgvuldig mogelijke manier doen? Belangrijk is dat we veel meer samen de mogelijkheden opzoeken om voortgaand onderzoek (belangrijk!) en vervroegde toepassing te combineren en hypotheses te testen. Daarnaast betekent dit ook het inslaan van een vernieuwende weg waarin een objectieve matrix van afwegingen (waarin mede de ethiek wordt betrokken) als instrument zou kunnen dienen om in geval van nieuwe dan wel ‘off-label-medicatie’ te bekijken of en hoe die eerder ter beschikking kunnen komen. Die matrix maakt het voor ons allen transparant op basis waarvan we samen, als wetenschap en patiënten-organisaties, besluiten een medicijn of supplement vast toe te passen en uit te testen. Dit gebeurt nu alleen selectief voor bepaalde middelen die onder ‘emergency use’ worden toegelaten op de markt waarbij verder onderzoek net zo goed als bij andere middelen belangrijk is. Zorgvuldigheid hoeft niet uitgeruild te worden tegen snelheid; zeker met de mogelijkheden van big data en goede monitoring moeten we hier in goed overleg tot nieuwe oplossingen kunnen komen die voorkomen dat de (long) covid-patiënt jaren moet wachten op de toepassing.’Waiting for the perfect, will be an enemy of the good’.

Klein onderzoek naar de werking van Ivermectin bij Long Covid
Recent werden de resultaten gepubliceerd van een klein onderzoek, door Haroldo et al, dat werd uitgevoerd in Argentinië. Het werd gepubliceerd in het Journal of Biomedical Research and Clinical Investigation. Lees hier het artikel.
De symptomen die bij de patiënten voorkwamen staan allemaal genoemd, zie de 7e pagina met alle tabellen, van hoofdpijn, tot kortademigheid, tot gewrichtspijn, ‘brainfog’, vermoeidheid, verlies van reuk. 799 patiënten waren na de kuur klachtenvrij. 57 patiënten nog niet, laatstgenoemden hadden allemaal op de IC gelegen. 4 van hen bleven last houden van vermoeidheid, 6 van reukverlies., 8 van verminderd geheugen en 39 van stress-stoornissen. Vele andere reacties en ook een ervaringsverhaal op deze website onderstrepen de werking van Ivermectin, Zie deze pagina waar Mitzy vertelt hoe ze na maanden van ‘een schim te zijn van zichzelf’ binnen een paar dagen enorm opknapte terwijl ze er aanvankelijk weinig van verwachtte.

Video van John Campbell over Ivermectin
Bijna niemand kan met grotere integriteit en objectievere berichtgeving zonder anderen ‘neer te halen’ updates geven over Ivermectin dan John Campbell. Bekijk de video, waarin hij het volgende bericht:’Oklahoma Physicians Are Not Prohibited From Prescribing Off-Label Medicines to Fight COVID-19′.

Een nieuw initiatief
Tot slot is er een nieuw initiatief van de grond gekomen: Het Nederlands Telegeneeskundig Genootschap. Patiënten kunnen hier terecht voor het maken van een online consult-afspraak. Op hun website staat te lezen: “consulten op afstand door artsen die zich hebben gespecialiseerd op een aantal acute en chronische ziektebeelden welke door de reguliere (eerstelijns)zorg niet of onvoldoende worden herkend/erkend en waar vanuit de NHG protocollen nauwelijks/geen effectieve behandeling voorhanden is.” Voor patiënten die soms tegen muren oplopen en die worstelen met klachten die levens-ontwrichtend zijn en waarvoor bij hun eigen arts of specialist geen medische, curatieve behandeling wordt geboden, is dit een optie, uiteraard eigen keuze. Dit initiatief is tegelijk ook een aansporing om met elkaar de kloof te dichten die is ontstaan, zie de bovenstaande oproep. Ik roep artsen-organisaties en patiënten-organisaties hiertoe op. Waar een wil is, is een weg. Zie hier de link naar de website van de bovengenoemde organisatie.

Zie ook de eerdere blogs:
– Ivermectin gaat over het samenbrengen van ervaring en wetenschap
– Nieuwe ontwikkelingen rond vitamine D, initiatiefgroep gestart
– Kan SSRI-remmer helpen bij Long Covid klachten en ernstige klachten na sepsis? Interview met Carla Rus, oud-neuropsychiater
– Informatie van de FLCCC over Ivermectin

Bijgewerkt op 14-4-2022 15-1-2026 (oorspronkelijk gepubliceerd op 28-2-2022), Idelette Nutma

Interview met Carla Rus (arts en oud-neuropsychiater) over mogelijke medicatie bij Long Covid en post sepsis klachten

Gepost op februari 4, 2022februari 1, 2024 door sepsisen1

Interview met Carla Rus, arts-psychotherapeut en oud-neuropsychiater, gehouden op 1-2-2022

Zie voor uitgebreide informatie over het gesprek met Carla Rus over SSRI-remmers, deze pagina.

Om de opname met een handige ‘hoofdstuk-indeling’ te bekijken via YouTube, ga naar deze directe link.
Ideaal om een kort stukje te bekijken en/of direct naar een specifiek deel van het interview te gaan. Klik dan onder de video op ‘Meer tonen’, dan worden de ‘hoofdstukken’ zichtbaar en kun je direct op het onderwerp van je keuze klikken.

Zie voor toelichting bij het gebruik van SSRI-medicatie dit document (en neem het mee) als u in overleg wilt treden met uw huisarts of specialist over de genoemde medicatie in de video. Neem ook dit document mee over de doseringen en opbouw.

Voor vragen, ga naar deze pagina om contact op te nemen met Sepsis en daarna.

Idelette Nutma, 4-2-2022 en 23-02-2023

Kan SSRI helpen bij Long Covid klachten en ernstige klachten na sepsis? Interview met Carla Rus, oud-neuropsychiater

Gepost op januari 29, 2022juli 13, 2026 door sepsisen1

Belangrijke informatie vooraf (ook voor uw arts), dit is een update van nov. 2023

Op 2 november 2023 werd het artikel “Treatment of 95 post-Covid patients with SSRIs” gepubliceerd in Scientific Reports. U vindt de link hier.

Daarin beschrijven Carla Rus, Bert de Vries, Ingmar de Vries, Idelette Nutma en Sandra Kooij de resultaten van hun onderzoek bij 95 Post Covid-patiënten die door hun behandelend (huis)arts SSRI medicatie kregen voorgeschreven.

Carla Rus houdt een pleidooi voor medicatie die bij Long Covid-klachten effect kan hebben
Carla Rus is arts-psychotherapeut en oud-neuropsychiater en heeft in haar werkzame leven veel patiënten behandeld die kampten met het Chronisch Vermoeidheidssyndroom. Op de site van ‘Meer over medisch’ beschrijft zij hoe zij deze patiënten vanaf de 80-er jaren ging behandelen met een bepaald type medicatie: een SSRI (selectieve serotonine heropname remmer – een derde generatie antidepressivum) waar uiteindelijk een derde tot de helft van deze patiënten echt baat bij had (anderen minder, of niet). Zie ook de recentere blog van 9-11-2022

Bekijk het gehele interview

Info over medicatie + uitleg en aandachtspunten voor (huis)artsen

Voor een document met nadere informatie over de medicatie (om bijvoorbeeld mee te nemen naar uw huisarts of specialist): zie hier. Voor een info-document voor behandelend artsen met uitleg en belangrijke aandachtspunten, zie hier

Direct naar de video
Voor de link naar de video, klik op https://youtu.be/4OBAUi0fS1I

Hebt u een vraag over SSRI-medicatie bij Long Covid? Helaas kunnen wij geen nieuwe patiënten meer in behandeling nemen!

Graag verwijzen we naar de bovenstaande documenten die we zo gedetailleerd mogelijk hebben opgesteld.

Grote overeenkomsten met klachten bij Long Covid en de chronische klachten na sepsis
Wat opvalt is dat de klachten van het Chronisch Vermoeidheidssyndroom/ME (myalgische encefalomyelitis) in grote mate overeenkomen met die bij Long Covid, ook al zijn er wel verschillen. Ook sepsis-patiënten herkennen veel dezelfde chronische klachten als o.a.: vermoeidheid, spierpijn, vergeetachtigheid en hoofdpijn. Rus behandelde de laatste tijd ook een aantal patiënten met Long Covid met dezelfde medicatie. Die hadden er (veel) baat bij.

De verstoringen van meerdere systemen in het lichaam
Carla Rus geeft in bovenstaand interview, in aansluiting op het bovengenoemde artikel, zeer verhelderende inzichten. Zo geeft zij uitleg over de mechanismen in het lichaam die bij CVS, Long Covid, en dus mogelijk ook, aldus Carla Rus, na sepsis verstoord kunnen zijn.

Oproep tot verder onderzoek
De genoemde medicatie kán, op grond van de beschreven mechanismen, dus uitkomst bieden. Natuurlijk werd deze medicatie oorspronkelijk niet ontwikkeld voor de behandeling van Long Covid-klachten, maar ‘off-label’ gebruik, als blijkt dat medicatie ook bij andere klachten werkzaam is, komt vaker voor. Bovendien lopen veel patiënten met Long Covid ook echt tegen mentale klachten aan, waaronder neerslachtige gevoelens. In die zin voldoen zij dus voor een deel aan de ‘officiële’ indicatie. Maar de echte indicatie zijn de Long Covid klachten. Rus pleit wél voor het opzetten van een (Randomized Controlled Trial, double blind) onderzoek waarmee de werkzaamheid van SSRI-remmers bij Long Covid verder onderbouwd kan worden en onderzocht kan worden voor wie het nu precies (het beste) werkt. Daarnaast geeft zij echter aan dat patiënten, gezien de boven beschreven werkzaamheid, niet hoeven te aarzelen hun huisarts of behandelend specialist te benaderen voor deze behandeling. De behandeling dient door een arts zorgvuldig op- en afgebouwd te worden.

Wetenschappelijke publicaties, artikelen en richtlijnen

Voor een eerder onderzoek naar de werking van Fluvoxamine bij vroege behandeling van COVID-19, zie hier. Voor een mooi overzichtsartikel m.b.t. de biologische factoren die mogelijk bijdragen aan de rest-klachten na COVID-19, zie het artikel: “Long COVID or Post-acute Sequelae of COVID-19 (PASC): An Overview of Biological Factors That May Contribute to Persistent Symptoms” van Proal and VanElzakker, gepubliceerd in juni 2021. In januari 2022 verscheen een artikel in The Philadelphia Inquirer: “Another old drug is being tried vs. COVID-19, and might actually help“. Verder heeft The Johns Hopkins Hospital COVID-19 Treatment Guidance Working Group Fluvoxamine al vermeld in haar behandel-richtlijn, zie: “JHMI Clinical Recommendations for Pharmacologic Treatmentof COVID-19” (updated 16 November 2021).

Veel gestelde vragen

Is het gebruik van een SSRI-remmer bij Long Covid-klachten blijvend, of tijdelijk?

Antwoord: het is nadrukkelijk bedoeld als tijdelijk; het gaat erom het brein als het ware ’te trainen’ om o.a. weer zelf de balans te brengen in ‘de hormonale as’. Het brein moet het daarna weer zelf leren doen.

Is Fluvoxamine of andere SSRI verslavend?

Antwoord: Fluvoxamine is niet echt verslavend, maar moet wel super rustig worden afgebouwd. Want de hersenen moeten er weer aan wennen om alles zelf te doen.

Hoe lang moet je Fluvoxamine of een andere SSRI gebruiken?

Antwoord: Omdat het gaat om klachten die al langere tijd bestaan is het belangrijk Fluvoxamine of een andere SSRI in ieder geval 1 jaar lang te gebruiken. Bij zeer lang bestaande klachten kan 2 jaar aangehouden worden.

Zou Fluvoxamine schadelijk kunnen zijn bij een eventuele zwangerschap?

Antwoord: Een lichte kans op bepaalde hartproblemen is niet uitgesloten. Het is altijd afwegen….Het veiligst is te wachten met de zwangerschap tot de Fluvoxamine weer is afgebouwd.

Wat als het middel niet werkt?

Antwoord: Soms werkt een ander SSRI-medicijn wel, het kan dus even ‘zoeken’ zijn. Het is wél belangrijk altijd rustig op- en af te bouwen, ook als op een ander SSRI-medicijn wordt overgeschakeld, zie de schema’s in het document op deze pagina. Het kan ook zijn dat het, bij ernstige of al lang bestaande klachten (bijv. 1,5 jaar of meer) meer dan 4 weken (bijv. 6 tot 8) kan duren voor er echt een verschil merkbaar wordt.

Als je al een SSRI gebruikte, heeft ophoging dan zin om weer teruggekomen klachten en/of nieuwe Long Covid-klachten van vermoeidheid, ‘brain fog’ en spierpijn aan te pakken?
Antwoord: Het kan zijn dat je lijf door de Long Covid verder ontregeld is en dat die ontregeling er inderdaad voor heeft gezorgd dat de medicatie nu niet meer toereikend is.
Als je door Long Covid vermoeidheid en ‘brain fog’ ervaart of eerdere angst/depressieve klachten weer voelt terugkomen, is dat een goede reden om opnieuw naar de dosering van je medicatie te kijken en in overleg met je behandelend (huis)arts voorzichtig, nog verder op te bouwen (zie het schema op deze pagina).

Kunnen je klachten ook verergeren door het gebruik van een SSRI-remmer?
Antwoord: Het is mogelijk dat er bijwerkingen optreden, en die kunnen klachten geven. Carla Rus heeft, bij zorgvuldige op- en afbouw, geen verergering bij patiënten gezien.

Echter, het volgende is van belang om te weten:

heel rustig opbouwen is belangrijk, in overleg met je behandelend arts (zie schema in het document op deze pagina)
geduld hebben ook (het medicijn gaat in de regel pas na 2 – 4 weken werken, soms duurt het langer)
een SSRI moet je bij Long Covid klachten minstens 1 jaar blijven gebruiken en bij heel lang bestaande klachten liefst 2 jaar
stem af met je behandelend arts, uiteraard bij eventuele ernstige bijwerkingen op fysiek dan wel mentaal gebied
lees altijd goed de bijsluiter en wees extra alert wanneer je in het algemeen overgevoelig reageert op medicatie
1e generatie anti-depressiva moeten bij voorkeur niet gecombineerd worden met 2e generatie anti-depressiva (bijv. liever geen amitriptyline, mirtazapine, etc. combineren met een SSRI)
de website van Lareb meldt over de bijwerkingen: “De meeste bijwerkingen zijn in de eerste week het meest uitgesproken en nemen daarna af of verdwijnen zelfs.” Als je daar gevoelig voor bent kunnen de bijwerkingen soms langer aanhouden (bijv. 6 weken)
als je daarna nóg last blijft houden van bijwerkingen die je hinderlijker vindt dan de klachten van Long Covid, zul je moeten afwegen wat voor jou belangrijker is
altijd heel rustig, op geleide van de klachten, afbouwen
als er een terugval is, nog een half jaar gebruiken (eventueel met een lagere dosis). Dit kan nog een aantal keren herhaald worden. De hersenen moeten als het ware gereset worden.
voor sommigen (die erg gevoelig blijken) is de startdosering al genoeg; als na aanvankelijke verbetering, na ophoging een terugval volgt, is het goed om terug te schakelen naar de startdosering en hier een tijd op te blijven en eerst te bekijken hoe ver de verbetering zich op deze dosering nog voortzet, daarna kan nog evt. een ophoging geprobeerd worden (liefst zo langzaam mogelijk)
voor anderen zijn meerdere ophogingen nodig; zorg dat je (uiteraard afhankelijk van de bijwerkingen) bij uitblijvend effect, minstens 6-8 weken op een nieuwe dosering hebt gestaan
als je, na meerdere ophogingen (en na 6-8 weken op de laatste ophoging te hebben gestaan) nog geen effect bemerkt, kan het zeker nuttig zijn te switchen naar een andere SSRI, zie hier
als je na een ophoging veel bijwerkingen ervaart en deze na 3 á 4 weken niet minder zijn geworden, is de dosering te hoog en kun je het beste op een lagere dosering blijven
blijf, ook bij gebruik en effect van een SSRI, op je grenzen letten!

Bijgewerkt, in overleg met Carla Rus, op 1-4-2022 en 1-7-2022 en 24-02-2023 en 16-06-2023

Zie ook de bovenstaande links naar de documenten waarin alles gedetailleerd wordt toegelicht, ook voor de behandelend arts.

Cookie	Duur	Omschrijving
cookielawinfo-checkbox-analytics	11 months	This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookie is used to store the user consent for the cookies in the category "Analytics".
cookielawinfo-checkbox-functional	11 months	The cookie is set by GDPR cookie consent to record the user consent for the cookies in the category "Functional".
cookielawinfo-checkbox-necessary	11 months	This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookies is used to store the user consent for the cookies in the category "Necessary".
cookielawinfo-checkbox-others	11 months	This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookie is used to store the user consent for the cookies in the category "Other.
cookielawinfo-checkbox-performance	11 months	This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookie is used to store the user consent for the cookies in the category "Performance".
viewed_cookie_policy	11 months	The cookie is set by the GDPR Cookie Consent plugin and is used to store whether or not user has consented to the use of cookies. It does not store any personal data.

Categorie: Behandeling