Inleiding
Het 8e Internationale Sepsis Symposium op Nederlandse bodem werd dit jaar op 17 februari gehouden bij het Nederlands Simulatie-centrum voor de zorg in Ede, online georganiseerd door Interactie-opleidingen. Hieronder volgt een korte samenvatting van de presentatie van Dr. P.W.G. Elbers (Amsterdam UMC), Tromp-Herfkens/Verhoeven-Donkers en dr. M. Zegers (Radboud umc).
Dr. Paul Elbers over: ‘Right dose, right now’
Dr. P.W.G. Elbers, intensivist in het Amsterdam UMC gaf uitleg over de nieuwe inzichten rond de behandeling met antibiotica. Daarbij worden 2 aspecten onderscheiden: de farmacodynamiek is de wijze waarop een medicijn op het lichaam werkt. De farmacokinetiek is wat het lichaam doet met het geneesmiddel. Deze beide zijn van groot belang omdat bij ernstig zieke (sepsis)patiënten het lichaam anders omgaat met de behandeling met antibiotica. Er kunnen dan bijwerkingen optreden (door teveel antibiotica) of de behandeling kan juist falen doordat de hoeveelheid antibioticum juist niet genoeg blijkt. De laatste tijd, zo legt Elbers uit, zijn we steeds meer gaan inzien dat antibiotica ‘op maat’ toegediend moet worden. Antibiotica te lang toedienen of de behandeling ‘een beetje goed doen’ is niet OK en stimuleert de vorming van multiresistente bacteriën. Antibiotica moeten zo effectief mogelijk, in de juiste dosering en op het juiste moment, worden toegediend. Daarom is de nieuwe slogan: ‘Right dose, right now‘. In een groot onderzoek met deze titel, probeert men, door enorm veel data aan elkaar te koppelen steeds meer inzicht te krijgen in de optimale antibiotica-behandeling.
Hieronder is een afbeelding te zien van het aantal sepsis-patiënten dat in 2018 op de IC’s in Nederland werd behandeld. Te zien is dat het nog steeds een ziektebeeld is dat veel slachtoffers maakt.
Een verpleegkundige presentatie over: ‘Verpleegkundige begeleiding van de langdurig ontwennende sepsis-patiënt’
In de presentatie die IC verpleegkundigen Tromp-Herfkens en Verhoeven-Donkers hebben samengesteld wordt duidelijk hoe in het Radboudumc Expertise Centrum voor Ontwenning van de Beademing (voorheen het NExCOB centrum geheten) in Nijmegen, met alle disciplines gezamenlijk een plan wordt gemaakt om de patiënt goed te laten ontwennen van de beademing. Het programma hangt duidelijk zichtbaar op de kamer van de patiënt zodat die kan zien wat de voor(ui)tgang is. Ook voldoende rustpauze is belangrijk. Daarnaast is het van belang dat ook de familie nadrukkelijk wordt betrokken: familieparticipatie is essentieel. En dat niet alleen: ook een zeer toegewijd team is noodzakelijk. Als men aanloopt tegen problemen met het afwennen van de beademing bij een patiënt kan er altijd met het Radboudumc Expertise Centrum voor Ontwenning van de Beademing, contact op worden genomen.
Dr. Marieke Zegers over: ‘Lange termijn consequenties van sepsis na ontslag’
Dr. Marieke Zegers, werkzaam als senior onderzoeker in het Radboudumc brengt verslag uit over de Monitor IC-studie. Deze studie is in 2016 van start gegaan bij patiënten van 16 jaar of ouder die meer dan 12 uur op de IC lagen en bekijkt wat de risico-factoren zijn voor meer of minder restklachten en welke behoeften er zijn qua nazorg. De patiënten werden 5 jaar gevolgd.
Van de 412 patiënten met sepsis stuurden 279 de vragenlijst terug. De leeftijd was gemiddeld 63-64 jaar, de opnameduur was gemiddeld 6 dagen. Wat opviel is dat sepsis-patiënten vaker een slechtere conditie rapporteren. Qua spierzwakte melden zij juist minder klachten. Wat betreft vermoeidheid: die blijkt na een jaar bij 40% verslechterd en bij 57% verbeterd. Wat betreft angst en depressie-klachten blijkt dit na een jaar bij 46% van de patiënten verslechterd en bij 38% verbeterd te zijn. Wat betreft Post Traumatische Stress-Stoornissen (PTSS) is er een opvallend verschil. Als we alleen naar de sepsis-patiënten kijken, blijkt 12% na een jaar te maken te hebben met PTSS-klachten terwijl dit over de hele groep IC-patiënten genomen 7 % is. Dit is dus aanmerkelijk hoger bij sepsis-patiënten. Iets anders wat opvalt is dat het aantal neurocognitieve klachten (problemen met concentratie, geheugen, etc.) na een jaar meer dan verdubbeld is; van 7% naar 19%. 61% van de patiënten is op dit vlak achteruit gegaan.
Ook blijkt dat 71% van de patiënten aangeeft dat ze bij opname al niet fit waren.
Wat nazorg betreft blijkt uit onderzoek dat het IC-dagboek én mobilisatie (het zo vroeg mogelijk weer beginnen met bewegen) echt een gunstig effect hebben op het herstel. Ook voeding en medicatie zijn van belang. Daarnaast kunnen het gebruik van muziek en het toepassen van EMDR therapie behulpzaam zijn bij het ondersteunen van de patiënt bij het herstel. Ook informatie over ‘wat te verwachten’ en handreikingen bieden houvast, zie bijv. de website van de FCIC/ICConnect, info-folders en het bieden van lotgenotencontact. Belangrijk, zo stelt Marieke tenslotte is het bieden van multidisciplinaire revalidatie en IC-nazorg, aansluiting bij de eerste lijnszorg en het verder verspreiden van de kennis over het Post IC-syndroom.
Inleiding Het 8e Internationale Sepsis Symposium op Nederlandse bodem werd dit jaar op 17 februari gehouden bij het Nederlands Simulatie-centrum voor de zorg in Ede, online georganiseerd door Interactie-opleidingen. Hieronder volgt een korte samenvatting van de presentatie van prof. Peter Pickkers uit het Radboud UMC en prof. Arthur van Zanten uit het Gelderse Vallei ziekenhuis
Prof. Peter Pickkers over: ‘Nadelen van noradrenaline’
Prof. Peter Pickkers legde uit dat het medicijn noradrenaline (dat sepsis-patiënten vaak toegediend krijgen om de bloeddruk te verhogen) ook als bijwerking het immuunsysteem kan onderdrukken. Goede afwegingen zijn dan ook van belang. Daarbij is het belangrijk om te weten dat patiënten die in de latere fase van hun sepsis overlijden, aan de voortdurende sepsis doodgaan maar ook aan een onderdrukt immuunsysteem. En uit onderzoek is gebleken dat het geven van noradrenaline in een later stadium van de sepsis slechtere uitkomsten geeft. Iets anders dat werd ontdekt in onderzoek is dat bij behandeling van septische shockpatiënten met een te snelle hartslag, bij toepassing van een beta-blokker (medicijn dat o.a. bij hartritmestoornissen wordt gegeven) de helft minder van deze patiënten kwam te overlijden. Een beta-blokker kan het immuunsysteem positief beïnvloeden.
Ander onderzoek laat zien dat het verhogen van de gemiddelde bloeddruk bij een septische shock-patiënt, door het vergroten van de dosering vasopressor (medicijn om de bloeddruk te verhogen), wel eens het risico op overlijden zou kunnen verhogen.
Prof. Pickkers behandelde ook nog een aantal andere bloeddruk-verhogende middelen waaronder angiotensine. Laatstgenoemde middel laat de bloeddruk stijgen en heeft minder bijwerkingen en laat ‘een trend naar’ een lager overlijdenspercentage zien. Aan de andere kant is het wel een heel prijzig medicijn waar je dus verstandig mee om moet springen.
Peter Pickkers sloot zijn presentatie af met een interessante constatering: er zijn belangrijke aanwijzingen dat het wellicht van belang is om met diverse bloeddrukverhogers gelijktijdig, in een lage dosering, te beginnen. Een ‘breed spectrum-behandeling’ met bloeddrukverhogers, net zoals met antibiotica, om de behandeling van septische shock mee te beginnen.
Prof. A.R.H. van Zanten over: “Prof. dr. A.R.H. van Zanten, internist-intensivist, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede
Arthur van Zanten sprak over voeding tijdens kritieke ziekte. Door voeding gaan de energiecentrales in de lichaamscellen, de ‘mitochondriën’ genaamd, ATP produceren. ATP is als het ware de drager van chemische energie in lichaamscellen.
Bij kritieke ziekte is er sprake van 25 – 28% verlies van ‘lean body mass’ (=lichaamsgewicht zonder de vetmassa). Kritiek zieke patiënten verliezen wel 1 kg spiermassa per dag, ondanks voeding. De ‘ESPEN ICU guideline’ is een voedingsrichtlijn die wordt opgesteld en bijgehouden door de ‘European Society for Clinical and Nutrition and Metabolism’ (er zal binnenkort weer een update verschijnen). Daarin wordt beschreven wat IC-patiënten aan voeding nodig hebben. Maar, is de vraag daarbij: ‘Is het verstandig om veel eiwit te geven om spiermassaverlies te beperken bij sepsis?’ Arthur van Zanten vertelde wat daarbij allemaal van belang is. Zo blijkt uit onderzoek dat patiënten die de eerste 3 dagen een lagere dosering eiwitten krijgen toegediend en daarna pas hoger, een betere uitkomst hebben. Een te hoge eiwit-toediening in de eerste dagen heeft dus een slecht effect op de uitkomsten. Bij sepsis is dit effect wellicht nog sterker. Het lichaam verbruikt de eerste dagen enorm veel energie waardoor er minder eiwitten worden omgezet. Als je de toediening daar niet op aanpast, kan dit juist ten koste gaan van lichaamscellen.
Arthur van Zanten legde uit dat wanneer: – de ATP productie is verbeterd (ATP = chemische energie die de energie uit voedsel bewaart totdat de cel energie nodig heeft) – de eiwitsynthese (= het aanmaken van eiwitten) niet langer wordt onderdrukt – de inflammatie (ontsteking) is overwonnen – de patiënt meer gemobiliseerd is (uit bed gehaald) dat dán de eiwit-toediening naar ‘hoog’ kan worden gezet.
Tot zover een aantal belangrijke punten uit de lezingen van prof. van Zanten en prof. Pickkers.
Inleiding
Het 8e Internationale Sepsis Symposium op Nederlandse bodem werd dit jaar op 17 februari gehouden bij het Nederlands Simulatie-centrum voor de zorg in Ede, online georganiseerd door Interactie-opleidingen. Hieronder volgt een korte samenvatting van de presentatie van dr. Hjalmar Bouma uit het UMCG
Dr. Hjalmar Bouma over: ‘Mitochondriële dysfunctie bij sepsis’
Dr. Hjalmar Bouma is internist acute geneeskunde, farmacoloog en immunoloog en werkzaam in het UMC Groningen. Het onderwerp van zijn presentatie is relevant omdat sepsis in verband wordt gebracht met mitochondriële dysfunctie, d.w.z. dat de mitochondriën, de energiecentrales in de lichaamscellen, niet doen wat ze zouden moeten doen; ze komen bij sepsis te staan op een waakvlammetje als het ware. Bij dierproeven is aangetoond dat hier wél een gerichte behandeling voor is te geven.
Belangrijk is om vast te stellen of hierbij ook sprake is van schade aan het DNA; zijn er misschien ‘breuken’ in het DNA of is er op een andere manier iets kapot aan het DNA? Het blijkt inderdaad dat er schade is aan het DNA. Mitochondriën maken bij sepsis meer vrije zuurstofradicalen aan en dat geeft schade aan het DNA.
*DNA is een groot molecuul waarin de erfelijke informatie van een mens verpakt zit. Het komt voor in iedere cel van ieder mens en bepaalt grotendeels wat er gebeurt in je lijf.
*Zuurstofradicalen zijn moleculen die een elektron (= een deeltje van een atoom) missen en daardoor instabiel zijn. Dat betekent dat ze heel snel reageren met andere stoffen.
Door het onderzoek bij knaagdieren die een winterslaap houden, is men erachter gekomen dat H2S de mitochondriële functie een ‘booster’ kan geven. Dit is geconcludeerd nadat ingespoten endotoxines bij dieren (nagebootste gifstoffen zoals die bij sepsis vrijkomen in het lichaam) zorgden voor het slechter werken van de mitochondriën waarbij H2S die werking weer kon verbeteren.
In de winterslaap bleek bij deze knaagdieren de stofwisseling op een heel laag pitje te gaan. Ook de zuurstofconsumptie nam enorm af. De hartslag ging van 400/min. naar 4/min. en het bloed stolde niet. Aan de andere kant bleek het knaagdier binnen 1,5 uur weer opgewarmd als het uit de winterslaap kwam. Men stelde zich de vraag: hoe kan het nu dat cellen in winterslaap toch kunnen overleven? Dit bleek dus te maken te hebben met H2S dat in het lichaam van het knaagdier aanwezig is (en dat heeft weer te maken met de stoffen dopamine en serotonine). H2S kun je echter niet van buitenaf toedienen. Om hetzelfde effect te bereiken werd in onderzoek van buitenaf vitamine E + serotonine + dopamine toegediend. Daardoor gaan de cellen niet dood bij lage temperatuur; ze worden beschermd tegen de kou en de mitochondriën blijven goed werken.
Maar er is meer over te zeggen
Het blijkt steeds meer dat, ook voor de behandeling van sepsis, ‘personalized medicine’ nodig is, d.w.z.: behandeling op maat voor de individuele patiënt. In het UMCG wordt bij het onderzoek ‘Acute Lines’ van 3000 patiënten per jaar, met toestemming, labwaarden en materiaal van onderzoek bewaard. Om inzicht te krijgen welke patiënten met welke bloedwaarden meer risico lopen een sepsis te ontwikkelen, is dit onderzoek heel waardevol. Zodoende kun je van een patiënt als het ware een soort ‘vinger-afdruk’ maken en in de toekomst veel gerichter in een vroeg stadium orgaanfalen gaan behandelen. Maar daarvoor is het nodig te weten hoe je mitochondriële dysfunctie (= het ‘op een laag pitje gaan’ van de mitochondriën) precies kunt voorkomen. Misschien kan dit door antioxidanten toe te dienen. In een vroeg stadium? Dit alles geeft belangrijke aanknopingspunten voor het verder onderzoek naar het positief beïnvloeden van het functioneren van de mitochondriën bij sepsis, om daarmee orgaanfalen te voorkomen.
Inleiding
Het 8e Internationale Sepsis Symposium op Nederlandse bodem werd dit jaar op 17 februari gehouden bij het Nederlands Simulatie-centrum voor de zorg in Ede, online georganiseerd door Interactie-opleidingen. Hieronder volgt een korte samenvatting van de presentaties van de 3e en 4e spreker, dat waren: Dr. J.W. Uffen, internist acute geneeskunde, UMC Utrecht en Dr. S. Briedé, AIOS interne geneeskunde, UMC Utrecht.
Dr. J.W. Uffen over: ‘Een Sepsis zorgpad op de SEH’
Jan Willen Uffen was eerder werkzaam in het UMC Utrecht en betrokken bij het project SPACE, gericht op het verbeteren van de zorg aan sepsis-patiënten op de Spoed Eisende Hulp. SPACE staat voor: ‘SePsis in the ACutely ill patients in the Emergency department’ of wel: Sepsis in acuut zieke patiënten op de Spoed Eisende Hulp. Zie ook de website van het UMC Utrecht.<
In het onderzoek werd bij 12,8% van de patiënten bij wie een infectie werd vermoed, ook een sepsis vermoed. Van deze patiënten ging 31,9% naar de Intensive Care. 20% van deze patiënten kwam te overlijden.
Een ‘sepsis zorgpad’ kan de sepsiszorg op de Spoed Eisende Hulp helpen verbeteren. In het project SPACE werd hier onderzoek naar gedaan. Aspecten die komen kijken bij goede sepsiszorg op de Spoed Eisende Hulp (SEH) zijn o.a. vroege herkenning, bepalen welke patiënt behandeling moet krijgen, het opsporen van de bron van de infectie en het grip krijgen op de bron van de infectie (dit noemen artsen ‘source-control’). Een sepsis zorgpad is bedoeld om de zorg voor sepsis-patiënten te verbeteren. In het Engels noemen ze dit een ‘clinical pathway’.
Voor het verbeteren van de sepsiszorg op de SEH bleken de volgende factoren van groot belang, zo legde Jan Willem Uffen uit:
– De herkenning
– De opvang en de diagnostiek
Daarbij zijn een vlot en zorgvuldig toegepaste ‘ABCDE’ en een goed uitgevoerde diagnose essentieel om de uitkomst voor de patiënt te verbeteren. De ABCDE is een werkwijze waarbij eerst de levensbedreigende stoornissen worden opgespoord (A staat voor het Engelse ‘Airway’= luchtweg, B staat voor ‘Breathing’ = ademen en C staat voor ‘Circulation’ = circulatie. D staat voor ‘Disabilities’= is er een verminderd bewustzijn? en E staat voor ‘Exposure/environment’ = wat is er gebeurd?)
– De samenwerking
– Het toepassen van de SSC-bundels (dit zijn behandel-richtlijnen bij sepsis, die door de ‘Surviving Sepsis Campaign’ zijn opgesteld)
– Het toespitsen op de lokale situatie; het instellen van bijv. een Sepsis-team moet aansluiten bij de manier waarop dingen in een ziekenhuis zijn georganiseerd
– Triage-systemen (een systeem om de ernst en spoed te bepalen), zoals zak-kaartjes waarop zorgverleners snel kunnen zien hoe ze/in welke volgorde ze moeten handelen
De meeste verbetering in het sepsis zorg-pad werd gezien bij patiënten met een septische shock (sepsis waarbij de bloeddruk gevaarlijk laag blijft ondanks veel vocht).
Herkenning bij sepsis, zo bleek ook in het SPACE-onderzoek, blijft lastig. Niet alleen omdat sepsis zich bij patiënten verschillend kan uiten maar ook omdat, zo bleek in het project, een arts op de Spoed Eisende Hulp niet altijd het sepsis-team alarmeerde. Belangrijk voor de herkenning bleek ook de MEWS of NEWS-score.*
*Bij het afnemen van dit Early Warning System (vroeg waarschuwings-systeem) ‘scoort’ de patiënt op de zes vitale functies van de mens (ademhalingsfrequentie, zuurstofgehalte, bloeddruk, temperatuur, hartfrequentie, bewustzijn). Hoe hoger de score, hoe meer de patiënt vitaal bedreigd is.
Verder werd door Jan Willem Uffen aangegeven, als conclusie uit het onderzoek:
Belangrijk is dat het sepsis-zorgpad multidisciplinair wordt opgezet
– met betrokkenheid van verpleegkundigen
– met ‘trekkers’ die anderen stimuleren
– zo breed mogelijk gedragen
– met alle specialismen
– met een goed netwerk
Maar minstens zo belangrijk is ook goed onderwijs en het repeteren, en ook het evalueren van dingen die niet ‘lekker’ lopen; zit er ergens irritatie en wat kun je daaraan doen? En natuurlijk is ook blijvend onderzoek van belang.
Dr. S. Briedé over: ‘Bespreekbaar maken van behandelwensen en -grenzen’
Dr. Saskia Briedé is werkzaam als AIOS Interne Geneeskunde (in opleiding tot internist) in het UMC Utrecht. Saskia legde om te beginnen uit dat het thema ‘behandelwensen’ veel breder is dan alleen reanimatie-beleid (de vraag of de patiënt nog gereanimeerd wil worden). Behandelwensen hebben te maken met allerlei behandel-beslissingen, hulp bij het maken van een keuze, waarden en doelen en religieuze overtuiging. Het is een continu proces.
In een onderzoek dat zij uitvoerde met een team uit het UMC Utrecht, waaronder ook prof. Karin Kaasjager, betreffende het bespreekbaar maken van behandelwensen, ging het niet alleen over de patiënt en naasten maar ook over de vraag: wat heeft de arts hierbij nodig?
Voor artsen blijkt het tijdsaspect heel belangrijk; er is vaak weinig tijd, minder dan je als arts zou willen. Daarnaast heeft een arts rolmodellen nodig; gerespecteerde collega’s die belangrijke kwaliteiten en een voorbeeld laten zien. Kennis bij de patiënt kan veel verschil maken; als de patiënt al wat meer weet/ervaring heeft met het onderwerp, praat dat makkelijker. Waar artsen naar zoeken is een ‘haakje’ om een gesprek over behandelwensen te kunnen starten. Het is immers best een onderwerp dat emoties kan oproepen.
Saskia Briedé deed verslag van de 44 interviews die met patiënten werden gehouden. Het onderstaande overzicht laat zien hoe er een balans gevonden moet worden waarbij de arts met belangrijke aspecten te maken heeft. Een onderwerp als ‘End of life’ (eind van het leven) kan gevoelig liggen omdat het confronterend is maar ook omdat het bijv. nog te vroeg lijkt om hierover te beginnen. Bij besluiten rond beslissingen kan het voelen alsof dit voor altijd is vastgelegd maar natuurlijk kan de patiënt ook nog van mening veranderen.
Ook vindt een afweging plaats of de behandeling het waard is?
Is het belangrijk hierover in gesprek te gaan voor:
– de kwaliteit van leven
– het geïnformeerd zijn
– de patiënt regie te geven
– rekening te houden met de cultuur en de familie van de patiënt
De arts heeft hierin dus veel taken. En daarbij is de communicatie van groot belang. Daarnaast geven patiënten aan dat ze empathie heel belangrijk vinden en ook gelijkwaardigheid.
Wat betreft een voorkeurslocatie kwam er niet 1 plek specifiek naar voren. Wel gaven patiënten vaker aan dat ze een gesprek over behandelwensen graag op de Spoed Eisende Hulp of met de huisarts voerden.
Belangrijk is ook de training van artsen (in o.a. het voeren van dit soort gesprekken) en een gesprekshulp voor patiënten. Diepe overtuiging bij de patiënt (vanuit bijv. religie) maar ook de relevantie van het onderwerp (in hoeverre het ‘dichtbij de patiënt’ staat/op korte termijn aan de orde kan zijn) bepalen mede (de insteek van) het gesprek.
De arts heeft een ‘sleutelrol’ maar er is geen ‘duidelijk slot’, bijv. wanneer ga je beginnen over behandelwensen of -grenzen. Door die onduidelijkheid wordt het vaak aan het einde van een contact besproken; daardoor lijkt het een ‘punt wat nog even afgevinkt moet’. Maar er moet eerst een soort verbondenheid gecreëerd worden (in het Engels genoemd ‘common ground’); patiënt en arts moeten beide voelen dat het van belang is dit gesprek te hebben. De arts draagt het aan, (‘externe accountability’ in het Engels) maar de patiënt moet ook de verantwoordelijkheid dragen voor het onderwerp (‘patient related accountability’). Lastig is daarbij bovendien dat je gaat praten over ‘wat als’ m.a.w. als iets dat in de toekomst ligt, terwijl er wel een druk is om het ‘nu’ te bespreken.
Als handvatten gaf Saskia Briedé mee dat het belangrijk is:
– dat de arts zich zijn/haar sleutelrol realiseert
– dat de arts een ‘gezamenlijke grond’ creëert, een haakje waaraan het gesprek wordt opgehangen
– dat de arts de verantwoordelijkheid van de patiënt hierin ook ziet en ruimte geeft
Een gesprekshulp kan hierin ook houvast bieden zodat een patiënt weet wat er bij een dergelijk gesprek aan de orde komt.
Ivermectin verdient objectieve aandacht Als we de doorgeslagen negatieve berichtgeving rond Ivermectin in de media bekijken valt op hoe elke nuance daarin ontbreekt. Als er vragen zijn rond de kwaliteit van het bewijs, zelfs dán is op grond van de vele positieve ervaringen van een indrukwekkende rij artsen, een objectieve voorstelling van zaken gewenst. Om te beginnen:
1)Ivermectin is een gerenommeerd medicijn, waarvoor de ontwikkelaars, Campbel en Omura, in 2015 de NOBEL-prijs uitgereikt kregen. Geen reden dus om Ivermectin weg te zetten als ‘paarden-ontwormingsmiddel’. Toch wordt het medicijn consequent belachelijk gemaakt. Als tegenwicht: zie onderstaand filmpje waarin de geschiedenis en toepassing van Ivermectin mooi zichtbaar wordt.
2)De lijst met artsen en ziekenhuizen in de wereld die Ivermectin inzetten wordt groter en groter. Daaraan voorbij gaan is de ogen sluiten voor de realiteit, sterker nog: dat is de ervaring van artsen in een groot deel van de wereld in twijfel trekken, dat is Real World Evidence negeren.
3)Op Ivermectin rust geen patent meer. Financiering van grote Randomized Controlled Clinical Trials is daardoor moeilijk, omdat het voor de fabrikant niet interessant is om erin te investeren. Kleinschaliger onderzoek dat veelal een positief resultaat laten zien, voldoet niet aan de strenge eisen van de Cochrane data-base maar wordt linea recta dan maar neergezet als ‘onbetrouwbaar’. De stapeling van deze onderzoeken en de mate waarin ze effect van Ivermectin zichtbaar maken, laten zelfs bij de grootste correcties voor eventuele invloed van bias nog een significant voordeel zien. Ook na correctie voor het excluderen van de studie van Elgazzar, blijven de resultaten robuust: zie het bericht van Bryant et al, die eerder, een belangrijke meta-analyse van Ivermectin publiceerden: ‘To the Editor’ in het American Journal of Therapeutics (okt. 2021). De meta-analyse van Bryant sluit aan bij onderzoek wat wél in de Cochrane-database werd opgenomen en reeds een positieve associatie meldde: – van Rajter et al. onder 280 patiënten, in het gerenommeerde vakblad Chest (okt. 2020) – van Chaccour et al. in The Lancet (febr. 2021) – van Pott-Junior et al.in Science Direct in 2021, allen opgenomen in de Cochrane database.
Verder nog het volgende: (incl. een update n.a.v. een artikel uit oktober 2023)
in oktober 2023, laat zien dat Ivermectin positief effect heeft op het darm-microbioom. De auteurs concluderen:
“By monitoring the effect of ivermectin on the gut microbiome, our study offers a new perspective on ivermectin’s mechanisms of action. Given that some viral infections are associated with decreased Bifidobacterium levels, increasing the intestinal population of Bifidobacterium may be a mechanism through which ivermectin exerts its antiviral properties. Nevertheless, more studies are required to provide a detailed insight into the mechanism of action of ivermectin and help establish it as an effective intervention against virus infections. Equally important is understanding ivermectin’s long-term effects on Bifidobacterium abundance, which may provide insights into its long-term safety and ideal methods of administration.”
Bij dit onderzoek werden de gegevens van ruim 41.000 patiënten met COVID-19 geanalyseerd, a.d.h.v. een database van een netwerk van 44 verschillende gezondheidsorganisaties.
In januari 2022 gepubliceerd peer-reviewed Ivermectine-onderzoek in Brazilië werd geassocieerd met significant verminderde COVID-19-infectie, ziekenhuisopname en sterftecijfers. Bijna 160.000 burgers in Itajaí (Brazilië) werden geïncludeerd. Deze prospectieve, observationele studie van het stadsbrede COVID-19-preventieprogramma met ivermectine werd uitgevoerd tussen juli 2020 en december 2020 in Itajaí, Brazilië. Daarnaast werden ook in het Journal of Infection and Chemotherapy op 30 december 2021 belangwekkende nieuwe onderzoeksresultaten gepubliceerd. Zie ook dit artikel, gepubliceerd in ‘Frontiers in Public Health’ in sept. 2021 waarin o.a. Tocilizumab goed naar voren springt bij ‘severe illness’ maar ook Ivermectin bij subgroep-analyse significante resultaten laat zien in het terugdringen van de mortaliteit (en de viral clearance) bij ‘mild and moderate disease’. Zie de paragraaf ‘Mortaliteit’ en zie hieronder de figuur betreffende ‘viral clearance’. Bij het onderzoek werd ook gebruik gemaakt van de Cochrane risk of bias tool (RoB 2.0) (15) om de ‘risk of bias in RCTs’ te inventariseren. Toelichting: Bayesiaanse gevolgtrekking is een methode voor statistische gevolgtrekking waarbij de stelling van Bayes wordt gebruikt om de waarschijnlijkheid van een hypothese bij te werken naarmate er meer bewijs of informatie beschikbaar komt.
4)Zelfs bij twijfel over de kwaliteit van recentere onderzoeksresultaten zou de enorme hoeveelheid opgebouwde clinical practice in het buitenland op z’n minst de inzet voor een grootschalig onderzoek moeten opleveren, met een design en uitvoering waarbij patiënt-vertegenwoordigers van begin tot einde betrokken zijn.
5)De rationale van Ivermectin is sterk, en het is aangetoond veilig. Zie ook de uitleg in deze video over de ‘pharmacodynamics’ van het Pfizer-medicijn en van Ivermectin.
6)Er worden, ook onder artsen en wetenschappers, in toenemende mate kanttekeningen geplaatst bij de vorm van de Randomized Controlled Clinical Trial. Is die altijd geschikt voor het doel? Is de RCT zaligmakend of moeten we ons perspectief verbreden? Zie ook Deaton and Cartwright in hun artikel ‘Understanding and misunderstanding randomized controlled trials’. Ook Berend van der Kolk zei in een interview met het dagblad Trouw (18 dec. 2021) nog in zijn ‘Zeven tips voor een gezonde meethouding’: ‘Houd rekening met de context. Wat meten kan verbeteren (of kapot maken) hangt af van het soort organisatie, de processen en de manier van leidinggeven’ […] Verlies het doel niet uit het oog […] Zie cijfers als een startpunt, niet als een eindpunt. Metingen werken het beste als ze het begin zijn van een gesprek over wat ertoe doet en wat er beter kan’. Veelzeggend was de tekst in een Editorial in februari 2021, in JAMA (!): “So, how can intensivists, other clinicians, and researchers make evidence matter in sepsis? To begin, an inflexible approach that holds fast to one piece of evidence vs another is not productive. Rather, the “cumulative science” approach proposed by Deaton and Cartwright should be considered, which reconciles average treatment effects from randomized trials with existing information, including from observational studies and theory.”, zie ‘Making evidence matter‘
7)Nieuwe toepassingen voor medicatie worden regelmatig ontdekt, dat is niet nieuw. Echter, de term ‘off-label’ wordt bij Ivermectin in Nederland als een soort diskwalificatie gebruikt terwijl het feit dat het werkzaam is bij COVID-19 en bij Long Covid feitelijk een prachtige ontdekking is.
Hoe verder? Een oproep en een instrument
Het nóg langer wachten op grote Randomized Controlled Trials rond Ivermectin terwijl we om ons heen medicatie in een bliksemtempo, na 1 groot onderzoek, toegelaten zien worden op de markt met veel meer risico’s, is niet goed uit te leggen. Uitzonderlijk t.o.v. andere middelen is de Real World Evidence die op grote schaal de werkzaamheid van Ivermectin laat zien, in allerlei landen. Het antwoord op de vraag ‘wat is het beste voor de patiënt?’ zou geen strijd op moeten leveren maar wetenschappers en patiënten-vertegenwoordigers juist met elkaar om de tafel moeten brengen. De rationale van Ivermectin is sterk, het is veilig en de overvloed aan patiëntenervaringen van dichtbij tot ver weg roept om een heroverweging van de vraag: Willen we zo snel mogelijk ruimte geven aan een veilig en in de praktijk al veelvuldig beproefd medicijn om patiënten zoveel mogelijk kans te geven op een goed herstel? En zo ja, hoe kunnen we dat op een zo zorgvuldig mogelijke manier doen? Belangrijk is dat we veel meer samen de mogelijkheden opzoeken om voortgaand onderzoek (belangrijk!) en vervroegde toepassing te combineren en hypotheses te testen. Daarnaast betekent dit ook het inslaan van een vernieuwende weg waarin een objectieve matrix van afwegingen (waarin mede de ethiek wordt betrokken) als instrument zou kunnen dienen om in geval van nieuwe dan wel ‘off-label-medicatie’ te bekijken of en hoe die eerder ter beschikking kunnen komen. Die matrix maakt het voor ons allen transparant op basis waarvan we samen, als wetenschap en patiënten-organisaties, besluiten een medicijn of supplement vast toe te passen en uit te testen. Dit gebeurt nu alleen selectief voor bepaalde middelen die onder ‘emergency use’ worden toegelaten op de markt waarbij verder onderzoek net zo goed als bij andere middelen belangrijk is. Zorgvuldigheid hoeft niet uitgeruild te worden tegen snelheid; zeker met de mogelijkheden van big data en goede monitoring moeten we hier in goed overleg tot nieuwe oplossingen kunnen komen die voorkomen dat de (long) covid-patiënt jaren moet wachten op de toepassing.’Waiting for the perfect, will be an enemy of the good’.
Klein onderzoek naar de werking van Ivermectin bij Long Covid Recent werden de resultaten gepubliceerd van een klein onderzoek, door Haroldo et al, dat werd uitgevoerd in Argentinië. Het werd gepubliceerd in het Journal of Biomedical Research and Clinical Investigation. Lees hier het artikel. De symptomen die bij de patiënten voorkwamen staan allemaal genoemd, zie de 7e pagina met alle tabellen, van hoofdpijn, tot kortademigheid, tot gewrichtspijn, ‘brainfog’, vermoeidheid, verlies van reuk. 799 patiënten waren na de kuur klachtenvrij. 57 patiënten nog niet, laatstgenoemden hadden allemaal op de IC gelegen. 4 van hen bleven last houden van vermoeidheid, 6 van reukverlies., 8 van verminderd geheugen en 39 van stress-stoornissen. Vele andere reacties en ook een ervaringsverhaal op deze website onderstrepen de werking van Ivermectin, Zie deze pagina waar Mitzy vertelt hoe ze na maanden van ‘een schim te zijn van zichzelf’ binnen een paar dagen enorm opknapte terwijl ze er aanvankelijk weinig van verwachtte.
Video van John Campbell over Ivermectin Bijna niemand kan met grotere integriteit en objectievere berichtgeving zonder anderen ‘neer te halen’ updates geven over Ivermectin dan John Campbell. Bekijk de video, waarin hij het volgende bericht:’Oklahoma Physicians Are Not Prohibited From Prescribing Off-Label Medicines to Fight COVID-19′.
Een nieuw initiatief Tot slot is er een nieuw initiatief van de grond gekomen: Het Nederlands Tele-artsen Genootschap. Patiënten kunnen hier terecht voor het maken van een online consult-afspraak. Op hun website staat te lezen: “consulten op afstand door artsen die zich hebben gespecialiseerd op een aantal acute en chronische ziektebeelden welke door de reguliere (eerstelijns)zorg niet of onvoldoende worden herkend/erkend en waar vanuit de NHG protocollen nauwelijks/geen effectieve behandeling voorhanden is.” Voor patiënten die soms tegen muren oplopen en die worstelen met klachten die levens-ontwrichtend zijn en waarvoor bij hun eigen arts of specialist geen medische, curatieve behandeling wordt geboden, is dit een optie, uiteraard eigen keuze. Dit initiatief is tegelijk ook een aansporing om met elkaar de kloof te dichten die is ontstaan, zie de bovenstaande oproep. Ik roep artsen-organisaties en patiënten-organisaties hiertoe op. Waar een wil is, is een weg. Zie hier de link naar de website van de bovengenoemde organisatie.
Interview met Carla Rus, arts-psychotherapeut en oud-neuropsychiater, gehouden op 1-2-2022
Zie voor uitgebreide informatie over het gesprek met Carla Rus over SSRI-remmers, deze pagina.
Om de opname met een handige ‘hoofdstuk-indeling’ te bekijken via YouTube, ga naar deze directe link. Ideaal om een kort stukje te bekijken en/of direct naar een specifiek deel van het interview te gaan. Klik dan onder de video op ‘Meer tonen’, dan worden de ‘hoofdstukken’ zichtbaar en kun je direct op het onderwerp van je keuze klikken.
Zie voor toelichting bij het gebruik van SSRI-medicatie dit document (en neem het mee) als u in overleg wilt treden met uw huisarts of specialist over de genoemde medicatie in de video. Neem ook dit document mee over de doseringen en opbouw.
Belangrijke informatie vooraf (ook voor uw arts), dit is een update van 27-10-2023
Op 2 november 2023 wordt het artikel “Treatment of 95 post-Covid patients with SSRIs” gepubliceerd in Scientific Reports. U vindt de link hier.
Na 2 pre-prints is het dan zover: het is peer-reviewed en geaccepteerd.
In juli 2023 verscheen een pre-print artikel op Research Square, dat nog niet ‘peer-reviewed’ is (d.w.z. nog niet door een team van onafhankelijke experts is beoordeeld), gevolgd door een tweede, gereviseerd artikel, op 13 september 2023. Het verscheen bij Scientific Reports. Daarin beschrijven Carla Rus, Bert de Vries, Ingmar de Vries, Idelette Nutma en Sandra Kooij de resultaten van hun onderzoek bij 95 Post Covid-patiënten die door hun behandelend (huis)arts SSRI medicatie kregen voorgeschreven. We zijn in afwachting van de review maar hopen natuurlijk dat het artikel alvast een goed beeld mag geven van onze bevindingen. Het wachten is nog op de definitieve officiële beoordeling/commentaren op het artikel waarna officiële publicatie mogelijk wordt. Het eerste gereviseerde artikel is hier te vinden.
Carla Rus houdt een pleidooi voor medicatie die bij Long Covid-klachten effect kan hebben Carla Rus is arts-psychotherapeut en oud-neuropsychiater en heeft in haar werkzame leven veel patiënten behandeld die kampten met het Chronisch Vermoeidheidssyndroom. Op de site van ‘Meerovermedisch.nl‘ beschrijft zij hoe zij deze patiënten vanaf de 80-er jaren ging behandelen met een bepaald type medicatie: een SSRI (selectieve serotonine heropname remmer – een derde generatie antidepressivum) waar uiteindelijk een derde tot de helft van deze patiënten echt baat bij had (anderen minder, of niet). Zie ook de recentere blog van 9-11-2022
Info over medicatie + uitleg en aandachtspunten voor (huis)artsen
Voor een document met nadere informatie over de medicatie (om bijvoorbeeld mee te nemen naar uw huisarts of specialist): zie hier. Voor een info-document voor behandelend artsen met uitleg en belangrijke aandachtspunten, zie hier
Hebt u een vraag over SSRI-medicatie bij Long Covid? Helaas kunnen wij geen nieuwe patiënten meer in behandeling nemen!
Graag verwijzen we naar de bovenstaande documenten die we zo gedetailleerd mogelijk hebben opgesteld.
Grote overeenkomsten met klachten bij Long Covid en de chronische klachten na sepsis Wat opvalt is dat de klachten van het Chronisch Vermoeidheidssyndroom/ME (myalgische encefalomyelitis) in grote mate overeenkomen met die bij Long Covid, ook al zijn er wel verschillen. Ook sepsis-patiënten herkennen veel dezelfde chronische klachten als o.a.: vermoeidheid, spierpijn, vergeetachtigheid en hoofdpijn. Rus behandelde de laatste tijd ook een aantal patiënten met Long Covid met dezelfde medicatie. Die hadden er (veel) baat bij.
De verstoringen van meerdere systemen in het lichaam Carla Rus geeft in onderstaand interview, in aansluiting op het bovengenoemde artikel, zeer verhelderende inzichten. Zo geeft zij uitleg over de mechanismen in het lichaam die bij CVS, Long Covid, en dus mogelijk ook na sepsis verstoord kunnen zijn.
Oproep tot verder onderzoek De genoemde medicatie kán, op grond van de beschreven mechanismen, dus uitkomst bieden. Natuurlijk werd deze medicatie oorspronkelijk niet ontwikkeld voor de behandeling van Long Covid-klachten, maar ‘off-label’ gebruik, als blijkt dat medicatie ook bij andere klachten werkzaam is, komt vaker voor. Bovendien lopen veel patiënten met Long Covid ook echt tegen mentale klachten aan, waaronder neerslachtige gevoelens. In die zin voldoen zij dus voor een deel aan de ‘officiële’ indicatie. Maar de echte indicatie zijn de Long Covid klachten. Rus pleit wél voor het opzetten van een (Randomized Controlled Trial, double blind) onderzoek waarmee de werkzaamheid van SSRI-remmers bij Long Covid verder onderbouwd kan worden en onderzocht kan worden voor wie het nu precies (het beste) werkt. Daarnaast geeft zij echter aan dat patiënten, gezien de boven beschreven werkzaamheid, niet hoeven te aarzelen hun huisarts of behandelend specialist te benaderen voor deze behandeling. De behandeling dient door een arts zorgvuldig op- en afgebouwd te worden.
Wetenschappelijke publicaties, artikelen en richtlijnen
Is het gebruik van een SSRI-remmer bij Long Covid-klachten blijvend, of tijdelijk?
Antwoord: het is nadrukkelijk bedoeld als tijdelijk; het gaat erom het brein als het ware ’te trainen’ om o.a. weer zelf de balans te brengen in ‘de hormonale as’. Het brein moet het daarna weer zelf leren doen.
Is Fluvoxamine of andere SSRI verslavend?
Antwoord: Fluvoxamine is niet echt verslavend, maar moet wel super rustig worden afgebouwd. Want de hersenen moeten er weer aan wennen om alles zelf te doen.
Hoe lang moet je Fluvoxamine of een andere SSRI gebruiken?
Antwoord: Omdat het gaat om klachten die al langere tijd bestaan is het belangrijk Fluvoxamine of een andere SSRI in ieder geval 1 jaar lang te gebruiken. Bij zeer lang bestaande klachten kan 2 jaar aangehouden worden.
Zou Fluvoxamine schadelijk kunnen zijn bij een eventuele zwangerschap?
Antwoord: Een lichte kans op bepaalde hartproblemen is niet uitgesloten. Het is altijd afwegen….Het veiligst is te wachten met de zwangerschap tot de Fluvoxamine weer is afgebouwd.
Wat als het middel niet werkt?
Antwoord: Soms werkt een ander SSRI-medicijn wel, het kan dus even ‘zoeken’ zijn. Het is wél belangrijk altijd rustig op- en af te bouwen, ook als op een ander SSRI-medicijn wordt overgeschakeld, zie de schema’s in het document op deze pagina. Het kan ook zijn dat het, bij ernstige of al lang bestaande klachten (bijv. 1,5 jaar of meer) meer dan 4 weken (bijv. 6 tot 8) kan duren voor er echt een verschil merkbaar wordt.
Als je al een SSRI gebruikte, heeft ophoging dan zin om weer teruggekomen klachten en/of nieuwe Long Covid-klachten van vermoeidheid, ‘brain fog’ en spierpijn aan te pakken? Antwoord: Het kan zijn dat je lijf door de Long Covid verder ontregeld is en dat die ontregeling er inderdaad voor heeft gezorgd dat de medicatie nu niet meer toereikend is. Als je door Long Covid vermoeidheid en ‘brain fog’ ervaart of eerdere angst/depressieve klachten weer voelt terugkomen, is dat een goede reden om opnieuw naar de dosering van je medicatie te kijken en in overleg met je behandelend (huis)arts voorzichtig, nog verder op te bouwen (zie het schema op deze pagina).
Kunnen je klachten ook verergeren door het gebruik van een SSRI-remmer? Antwoord: Het is mogelijk dat er bijwerkingen optreden, en die kunnen klachten geven. Carla Rus heeft, bij zorgvuldige op- en afbouw, geen verergering bij patiënten gezien.
Echter, het volgende is van belang om te weten:
heel rustig opbouwen is belangrijk, in overleg met je behandelend arts (zie schema in het document op deze pagina)
geduld hebben ook (het medicijn gaat in de regel pas na 2 – 4 weken werken, soms duurt het langer)
een SSRI moet je bij Long Covid klachten minstens 1 jaar blijven gebruiken en bij heel lang bestaande klachten liefst 2 jaar
stem af met je behandelend arts, uiteraard bij eventuele ernstige bijwerkingen op fysiek dan wel mentaal gebied
lees altijd goed de bijsluiter en wees extra alert wanneer je in het algemeen overgevoelig reageert op medicatie
1e generatie anti-depressiva moeten bij voorkeur niet gecombineerd worden met 2e generatie anti-depressiva (bijv. liever geen amitriptyline, mirtazapine, etc. combineren met een SSRI)
de website van Lareb meldt over de bijwerkingen: “De meeste bijwerkingen zijn in de eerste week het meest uitgesproken en nemen daarna af of verdwijnen zelfs.” Als je daar gevoelig voor bent kunnen de bijwerkingen soms langer aanhouden (bijv. 6 weken)
als je daarna nóg last blijft houden van bijwerkingen die je hinderlijker vindt dan de klachten van Long Covid, zul je moeten afwegen wat voor jou belangrijker is
altijd heel rustig, op geleide van de klachten, afbouwen
als er een terugval is, nog een half jaar gebruiken (eventueel met een lagere dosis). Dit kan nog een aantal keren herhaald worden. De hersenen moeten als het ware gereset worden.
voor sommigen (die erg gevoelig blijken) is de startdosering al genoeg; als na aanvankelijke verbetering, na ophoging een terugval volgt, is het goed om terug te schakelen naar de startdosering en hier een tijd op te blijven en eerst te bekijken hoe ver de verbetering zich op deze dosering nog voortzet, daarna kan nog evt. een ophoging geprobeerd worden (liefst zo langzaam mogelijk)
voor anderen zijn meerdere ophogingen nodig; zorg dat je (uiteraard afhankelijk van de bijwerkingen) bij uitblijvend effect, minstens 6-8 weken op een nieuwe dosering hebt gestaan
als je, na meerdere ophogingen (en na 6-8 weken op de laatste ophoging te hebben gestaan) nog geen effect bemerkt, kan het zeker nuttig zijn te switchen naar een andere SSRI, zie hier
als je na een ophoging veel bijwerkingen ervaart en deze na 3 á 4 weken niet minder zijn geworden, is de dosering te hoog en kun je het beste op een lagere dosering blijven
blijf, ook bij gebruik en effect van een SSRI, op je grenzen letten!
Bijgewerkt, in overleg met Carla Rus, op 1-4-2022 en 1-7-2022 en 24-02-2023 en 16-06-2023
Zie ook de bovenstaande links naar de documenten waarin alles gedetailleerd wordt toegelicht, ook voor de behandelend arts.
Wetenschappers publiceren advies voor ondersteuning immuunsysteem
In het vakblad Nutrients (maart 2020) publiceerden de gerenommeerde wetenschappers Calder, Carr, Gombart en Eggersdorfer een belangrijk artikel met als titel: “Optimal Nutritional Status for a Well-Functioning Immune System Is an Important Factor to Protect against Viral Infections“. Op pagina 5 onderaan worden duidelijke aanbevelingen gedaan voor een dagelijkse multivitamine + extra dagelijkse dosering van vitamine C, D, Zink en Omega 3 vetzuren (gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek). Dit kan door ieder individu aangehouden worden. Bovendien wordt aanbevolen bij ziekte 1-2 gram vitamine C per dag te nemen. De behoefte van het lichaam is bij ziekte veel groter en ons lichaam maakt vitamine C zelf niet aan.
Onderzoeksresultaten laten zien: 14-daagse toediening van 500 mg orale vitamine C bij IC-patiënten heeft significant positief effect op de overlevingsduur
In Iran werd in het Razi Hospital in Rasht een Double blind, Randomized Controlled Clinical Trial uitgevoerd onder 120 patiënten die met COVID-19 in het ziekenhuis waren opgenomen. Het ging om patiënten waarvan verwacht kon worden dat zij minstens 48 uur op de Intensive Care zouden verblijven en voeding via het maagdarm-stelsel konden verdragen. De patiënten in de behandelde groep kregen dagelijks de inhoud van een tablet van 500 mg vitamine C toegediend. De controlegroep kreeg dit niet. “The Effect of Vitamin C on Pathological Parameters and Survival Duration of Critically Ill Coronavirus Disease 2019 Patients: A Randomized Clinical Trial” werd op 15 december 2021 gepubliceerd in het vakblad Frontiers in Immunology.
Resultaat: een significant hoger aantal patiënten van de behandelde groep patiënten overleefde (16,1 %) t.o.v. de controlegroep (2,9%). Een groot verschil dus in overleving. Ook bleek dat de overlevingsduur een lineaire positieve associatie had met de vitamine C toediening (inclusief correcties voor diverse factoren die konden meespelen als leeftijd, onderliggende ziekten, beademing, etc.) De duur van de overleving vertoonde een sterke relatie met de toediening van de vitamine C. Dit is geweldig nieuws voor de waarde van vroege toediening van vitamine C.
Meta-analyse door Shrestha et al. concludeert: vitamine C verkort ziekenhuis-opname
Deze meta-analyse, waarbij ook Fowler (die hoofdonderzoeker was bij de CITRIS-ALI trial) and Kashiouris betrokken waren (bekende vitamine C experts) concludeert in de inleiding: “The use of vitamin C showed a significant reduction in the length of ICU stays in critically ill patients.” Het onderzoek, gepubliceerd in Nutrients in oktober 2021 liet o.a. ook zien dat de kans op sterfte in het algemeen 19% lager was bij de met vitamine C behandelde patiënten. Ook was er geen sprake van een negatief effect op de nierfunctie bij de toepassing van vitamine C. Dit is nogmaals een bewijs dat vitamine C toepassing geen extra risico oplevert op schade aan de nieren. Verder liet het onderzoek zien dat vitamine C-toepassing de duur van de ziekenhuisopname verkorte. Bij deze meta-analyse werden naast randomized controlled trials ook observationele studies betrokken. Bij subgroep-analyse van alleen de randomized controlled trials werd geen verschil gezien in de mortaliteit, echter een verkorting van de duur van de IC-opname werd juist weer wel geconstateerd bij een subgroep-analyse van alleen de randomized controlled trials.
De algemene conclusie van het onderzoek laat het volgende zien: “The treatment of critically ill patients with vitamin C did not offer mortality benefits in terms of a reduction in in-hospital mortality, 28/30-day mortality and ICU mortality based on the cumulative analysis of the randomized controlled trials. However, vitamin C did reduce the length of hospitalization, although it did not reduce the number of ICU days. In addition, vitamin C therapy was relatively safe, especially from a renal standpoint, given the no significant group difference in the incidence of acute kidney injury and the need for renal replacement therapy.”
Een review van Patel et al., gepubliceerd in september 2021, laat een verband zien met een significant lagere mortaliteit bij toepassing van hoge dosering vitamine C
Een systematische review en meta-analyse met als titel: ‘IV Vitamin C in Critically Ill Patients‘ gepubliceerd in het vakblad Critical Care Medicine door Patel et al. (inclusief Daren Heyland, ook een gerespecteerd onderzoeker) laat het volgende zien: ” IV vitamin C monotherapy was associated with a significant reduction in overall mortality (relative risk, 0.64; 95% CI, 0.49–0.83; p = 0.006), whereas there was no effect with IV vitamin C combined therapy. No trial reported an increase in adverse events related to IV vitamin C.” De conclusie van het onderzoek luidt: “IV vitamin C administration appears safe and may be associated with a trend toward reduction in overall mortality. High-dose IV vitamin C monotherapy may be associated with improved overall mortality, and further randomized controlled trials are warranted.” Dit onderzoek ondersteunt de rol van vitamine C-monotherapie in het omlaag brengen van de sterfte, met name in hogere doseringen. Bijzonder in deze studie is dat zowel vitamine C behandeling met lage als hoge doseringen werden meegenomen en apart geevalueerd.
Vitamin D Status and SARS-CoV-2 Infection and COVID-19 Clinical Outcomes
In deze publicatie, in Frontiers in Public Health, 22 december 2021, vonden de onderzoekers het volgende: “Patients with low vitamin D levels present an increased risk of ARDS requiring admission to intensive care unit (ICU) or mortality due to SARS-CoV-2 infection and a higher susceptibility to SARS-CoV-2 infection and related hospitalization.” Vertaald: patiënten met een lage vitamine D spiegel laten een verhoogd risico voor ARDS (vrij vertaald: acute longproblemen) met noodzakelijke IC-opname of overlijden door COVID-19 infectie zien en ook een verhoogde gevoeligheid voor een infectie en ziekenhuisopname.
Vitamin D Endocrine System and COVID‐19
Bouillon en Quesada-Gomez zijn de auteurs van dit artikel dat op 17 november 2021 op JBMR online kwam. De onderzoekers concluderen: “Observational data strongly suggest that supplementation with vitamin D or, especially, calcifediol may decrease the severity of this disease as demonstrated by reduced need for intensive care and decreased mortality risks. Further large, randomized trials are needed. In the meantime, we recommend rapid correction of 25OHD deficiency in all subjects possibly exposed to this coronavirus. This cost‐effective and widely available treatment could have positive implications for the management of COVID‐19 worldwide.” Zij zien voldoende bewijs en doen een duidelijke oproep om, in afwachting van verder onderzoek, op grond van de significant positieve effecten uit meerdere studies, over te gaan tot snelle aanvulling van vitamine D-tekorten bij allen die mogelijk in aanraking komen met het coronavirus.
Open brief van experts vroeg reeds in 2020 aandacht voor het belang van vitamine D
In december 2020 stuurden experts van over de hele wereld een open brief, gericht aan alle regeringsleiders, waarin zij vroegen om consequenties te verbinden aan de belangrijke rol van vitamine D en niet meer te wachten met de toepassing ervan, vanuit de veelheid aan onderzoeksresultaten maar ook vanuit het ethisch perspectief. In de brief staat o.a. te lezen: “Decades of safety data show that vitamin D has very low risk: Toxicity would be extremely rare with the recommendations here. The risk of insufficient levels far outweighs any risk from levels that seem to provide most of the protection against COVID-19, and this is notably different from drugs. Vitamin D is much safer than steroids, such as dexamethasone, the most widely accepted treatment to have also demonstrated a large COVID-19 benefit. Vitamin D’s safety is more like that of face masks. There is no need to wait for further clinical trials to increase use of something so safe, especially when remedying high rates of deficiency/insufficiency should already be a priority.” Vertaald in het kort: Vitamine D heeft heel weinig risico’s. En die risico’s vallen in het niet bij die van een tekort aan vitamine D omdat het in grote mate bescherming biedt tegen COVID-19. Dat risico van een tekort is heel anders dan bij medicijnen. Ook is vitamine D veel veiliger dan steroïden, die wereldwijd geaccepteerd zijn om hun werkzaamheid bij COVID-19. De veiligheid van vitamine D is meer zoals die van mondkapjes. Er is geen noodzaak om meer onderzoek af te wachten om het gebruik van een zo veilig middel te bevorderen, speciaal wanneer tekorten toch al een punt van zorg zijn. Zie hier het artikel in Nutra ingredients (News & Analysis on Supplements, Health and Nutrition – Europe). De brief is hier te vinden, ondertekend door meer dan 200 wetenschappers en artsen, waaronder 115 professoren.
Zie ook in de eerdere blog van 6 januari 2022 het vitamine D-document + brief die vanuit Nederland in december 2021 werd verstuurd aan de Minister van VWS en aan meerdere artsen-organisaties. Ook op de website verzorgdezorg.nl werd hieraan aandacht besteed. Preventie is ook uitermate van belang om de zorg in onze ziekenhuizen behapbaar te houden en gezondheidswerkers te behoeden voor overbelasting en ziek worden. Ook vanuit dat oogpunt kunnen deze toepassingen echt een verschil maken.
Document over vitamine D, gezamenlijk initiatief van wetenschappers, patiënt- en burgergezondheidsorganisaties
Op 13 december 2021 ging een brief uit naar het Ministerie van VWS om opnieuw aandacht te besteden aan Vitamine D. Ook werd het volgende persbericht uitgebracht:
“Hierbij maken wij *) u attent op ons verzoek aan het Ministerie van VWS om opnieuw aandacht te besteden aan Vitamine D.
We zijn blij dat de overheid het vitamine D product Hidroferol eerder dit jaar heeft toegelaten voor behandeling bij een vitamine D tekort. Het kan de vitamine D status in het bloed in circa vier uren aanzienlijk verhogen. Dit middel kan daarom een groot verschil maken in de noodzaak voor IC-opname en de overlevingskans indien de behandeling wordt ingezet direct na ziekenhuisopname. Belangrijk is dat deze nieuwe inzichten meegenomen worden in het beleid. Zo kan veel impact al op korte termijn worden voorkomen.
Naar wij hopen kan dit snel bijdragen tot het verlichten van de nood voor patiënten en onze gezondheidszorg.
In bijlage het document: ‘De rol van vitamine D in COVID-19 interventie-studies’
Met vriendelijk groet,
*) Dit verzoek is gedaan namens een aantal deelnemers van de initiatiefgroep ‘De rol van micronutriënten in de acute fase van kritieke ziekte’, die is opgezet door patiënten- en burgergezondheidsorganisaties die hierin de samenwerking hebben gezocht met wetenschappers”
De bovengenoemde brief ging vergezeld van een document dat door prof. dr. Manfred Eggersdorfer en dr. ir. Reindert Graaf werd opgesteld (beiden verbonden aan het UMCG, Eggersdorfer: Department of Healthy Aging, Graaff: tot dec. 2021 verbonden aan het UMCG als onbezoldigd universitair hoofddocent). Dit document werd met de bovengenoemde gezamenlijke brief namens meerdere organisaties, medici en experts uit diverse vakgebieden verstuurd aan de Minister van VWS alsmede aan diverse medische organisaties/gremia die zich buigen over de behandelrichtlijnen bij kritieke ziekten als COVID-19 en sepsis. Het document is hier te lezen. O.a. nieuwe ontwikkelingen (waaronder de goedkeuring van Hidroferol en recente onderzoeksresultaten) en een breder perspectief worden hierin onder de aandacht gebracht. Het document is ook in het Engels uitgebracht en verspreid, zie hier de Engelse variant.
Initiatiefgroep ‘De rol van micronutriënten in de acute fase van kritieke ziekte’
Belangrijk is dat de initiatiefnemers wetenschap en patiëntenwaarden en -perspectief meer samen willen laten optrekken. De groep heeft een zeer open karakter en wil het nadenken over, het onderzoek naar en de toepassing van micronutriënten bij acute ziekte stimuleren. Er is een kerngroep gevormd waarin o.a. diverse wetenschappers, artsen en de organisaties ‘Mijn data, onze Gezondheid‘, St. WeerWolfhuizen en Sepsis en daarna als patiënten- en burgergezondheidsorganisaties deelnemen die op hun beurt weer veel contacten hebben. Begin 2022 zal de initiatiefgroep meer structuur gaan krijgen. Voorlopig is al een projectcoördinator aangesteld. Vele experts, ook uit het buitenland, denken mee met de initiatiefgroep, waaronder ook Anitra Carr (vitamine C expert, Nieuw Zeeland).
Geïnteresseerde wetenschappers of patiëntenorganisaties die graag mee willen denken kunnen zich vast wenden tot Roland de Wolf, bestuurder van St. Weerwolfhuizen.
Editorial artikel gepubliceerd rond de rol van vitamine D bij het verminderen van het risico op ziekte, ernstig verloop en overlijden door COVID-19
Het hoofdredactionele artikel van de eerste editie van het vakblad Nutrition 2022 besteedt aandacht aan de essentiële rol die D’Avolio (professor in de farmacologie aan de universiteit van Turijn) heeft gespeeld in het aantonen van de belangrijke rol van vitamine D bij het reduceren van de risico’s van een ernstig ziekteverloop en overlijden bij COVID-19. Daar waar soms onzekerheid rees over de vraag of het vitamine D-gehalte ‘risico voor’ of ‘alleen gevolg was van’ COVID-19 wordt dat in het overzicht van de genoemde onderzoeken (die ook in een aantal gevallen de periode voorafgaand aan ziekte bestrijken) grotendeels weggenomen in het voordeel van een bepalende rol van vitamine D-tekort bij de ontwikkeling van de ziekte. Ook wordt beschreven hoe de waarde van vitamine D onafhankelijk is van mutaties van het virus. Lees het artikel van Grant, W.B.: “Vitamin D’s Role in Reducing Risk of SARS-CoV-2 and COVID-19 Incidence, Severity, and Death” in Nutrients 2022, 14, 183, https://doi.org/10.3390/nu14010183
Rond Ivermectin zien we scherpe tegenstellingen daar waar juist verbinding nodig is. Wetenschappers streven veelal naar het hoogste niveau van wetenschappelijk bewijs. Het voordeel daarvan is dat de normen voor de hoogste bewijskracht voor álle medicijnen en middelen gelden die bij (aanvullende) behandeling worden ingezet. Zodoende worden we zoveel mogelijk behoed voor middelen die ‘in de praktijk’ niet doen wat aanvankelijk werd aangekondigd. En natuurlijk is gedegen wetenschappelijk onderzoek met name belangrijk om patiënten te beschermen tegen middelen die schadelijk zijn. ‘So far so good’.
Maar wát als de praktijk en de ‘clinical expertise’ juist een andere kant laat zien dan conclusies van een aantal grote Randomized Controlled Trials of wanneer wetenschappelijk onderzoek dat verricht is volgens de hoogste standaarden (nog) onvoldoende beschikbaar is (omdat dit veel tijd en geld vraagt) maar de patiënten-ervaringen heel veel positieve, genezende effecten laten zien? En de veiligheid van een middel genoeg is aangetoond? En als een grote hoeveelheid onderzoek die retrospectief of observationeel van aard is (en lager op de onderzoeksladder staat) heel veel positieve resultaten laat zien? Laten we deze situatie van een patstelling dan voortbestaan en houden we vast aan het wachten op het ultieme bewijs? Of zoeken we een verantwoorde middenweg waarbij we de wetenschappelijke benadering combineren met de ervaring?
Vooropgezet: Sepsis en daarna is zeker voorstander van voortgaand wetenschappelijk onderzoek.
Maar waarom zoeken (patiënten)ervaring en wetenschap elkaar niet veel meer op?
Long Covid is een uitgelezen kans om Ivermectin toe te passen en verder te onderzoeken
Ook Long-Covid leent zich uitermate voor meer samenwerking tussen wetenschap en directe ervaring van patiënten. Er is onderbouwing voor de werkzaamheid van Ivermectin bij Long-COVID, en patiënten-verhalen illustreren dat het werkt, zie ook het ervaringsverhaal op deze website en een veelvoud op andere websites zoals zelfzorgcovid19. Hoe mooi zou het zijn om een grote groep Long Covid-patiënten aan een onderzoek te laten deelnemen waarbij zij Ivermectin toegediend krijgen? Een contrôle-groep ontvangt een placebo.
Het effect zal snel duidelijk worden want er zijn geen andere middelen die momenteel ingezet worden voor de behandeling van Long Covid, en de toepassing kan, mede omdat Ivermectin al een bekend middel is, bij positief effect snel in praktijk worden gebracht naast voortgaand onderzoek. Voor een middel als BC007 is het ook mogelijk gebleken om een dergelijk onderzoek van de grond te krijgen nadat een klein aantal patiënten (in eerste instantie 4) hier goed op reageerden. Zie deze website voor meer informatie. Er staat zelfs beschreven op de website van het Max Planck Institute: “If the positive effect of BC 007 is confirmed here, this is an important step on the way to approval as a drug.”
Nieuwe onderzoeksresultaten onderstrepen de werking van Ivermectin, onderzoek uit Japan
In het Journal of Infection and Chemotherapy is op 30 december 2021 nieuw onderzoek gepubliceerd dat de werking van Ivermectin onderschrijft. Het gaat om een artikel dat nog niet helemaal definitief is maar al wel beschikbaar is gesteld. De conclusie van het onderzoek luidt: ‘Ivermectin administration is associated with lower gastrointestinal complications and greater ventilator-free days in ventilated patients with COVID-19: A propensity score analysis’. Zie hier de link. Eerdere onderzoeken lieten al zien dat Ivermectin vooral ook bij vroege behandeling effect heeft. Ook dit onderzoek is geen Randomized Controlled Trial maar wel in een topziekenhuis uitgevoerd (Osaka University Hospital) en als we de resultaten van dergelijke onderzoeken niet meenemen brengen we heel veel effect van Ivermectin niet in beeld en laten we belangrijke ervaringen en nieuwe inzichten liggen.
Ervaringen in andere landen
Wat kunnen we en willen we leren van andere landen? De landen waar het aantal ziekte- en overlijdensgevallen heel laag blijft, zouden ons op z’n minst moeten uitdagen om door te vragen. Zie de ervaringen in andere landen waarin Ivermectin deel uitmaakt van de vroege behandeling. Juist met Ivermectin is in de praktijk al enorm veel ervaring opgedaan. Zie ook het protocol wat de FLCCC heel transparant deelt op haar website.
Een verzoening met alles wat (ook observationeel) onderzoek naar voren bracht
Veelzeggend is het schrijven van de redactie van JAMA in de editie van februari 2021, getiteld: Making evidence matter waarin je tussen de regels door leest hoe deze voortgaande reeks RCT’s de discussie oproept over de vraag hoe we in de toekomst verder willen omgaan met het vergaren van bewijs. In dit ‘Editorial’ wordt ook verwezen naar het artikel van Deaton en Cartwright, Understanding and misunderstanding randomized controlled trials, en wordt gesteld: “So, how can intensivists, other clinicians, and researchers make evidence matter in sepsis? To begin, an inflexible approach that holds fast to one piece of evidence vs another is not productive. Rather, the “cumulative science” approach proposed by Deaton and Cartwright should be considered, which reconciles average treatment effects from randomized trials with existing information, including from observational studies and theory.”
Het is te hopen dat we blijven zoeken naar mogelijkheden om de uitkomsten van wetenschappelijk onderzoek niet tegenover maar naast ervaringen in de praktijk te plaatsen, en te zien hoe de afwegingen ten dienste van het patiëntenbelang het beste gemaakt kunnen worden. Daartoe kan een matrix behulpzaam zijn. Hieronder een gesimplificeerd exemplaar, ter inspiratie voor gesprek. Daarom een pleidooi voor wetenschap die in een voortgaand gesprek is met de context, met de patiënten om wie het draait en met de ethiek, en de cijfers nooit alleen ‘voor zich’ laat spreken. Juist met een één-dimensionale kijk lopen we het risico dat er een vertekend beeld ontstaat van de werking van een middel. Laten we vooral ook de ervaringen in de praktijk en van patiënten op waarde blijven schatten. Mooi is in dit verband de uitspraak van Berend van der Kolk in een interview in Trouw van 18-12-2021 over zijn nieuwste boek ‘De meetmaatschappij’: ‘Bepalend voor een ranglijst zijn 1: de criteria, de variabelen, die je gebruikt, 2: de indicatoren waarmee je die variabelen meet, en 3: het gewicht dat je aan die indicatoren geeft. Dat zijn subjectieve keuzes, die de uitkomst sterk beïnvloeden. […] Sterretjes, cijfers, rangnummers reduceren de werkelijkheid tot één dimensie. En in één dimensie is alles vergelijkbaar. Maar die vergelijkbaarheid is schijn’.
12 februari 2021 wordt de Platformdag Sepsis georganiseerd, speciaal voor gezondheids-instanties en gezondheids-medewerkers, met input van (ex-)patiënten en naasten.
1-2-2019 was er in dag blad Trouw ruime aandacht voor sepsis! Ook daarin een interview met ex-sepsispatiënte Petra Haans bij wie de sepsis pas heel laat werd onderkend.
Op zaterdag 29 september werd een eerste Sepsis Lotgenoten Dag gehouden.
20 september: op deze dag werd het 5th Netherlands International Sepsis Symposium, congres voor (para)medici, verpleeg-kundigen en studenten georganiseerd. Lees verder
Op 22 maart 2017, bij de supporters-meeting van de World Sepsis Day, overhandigde ik het boek Sepsis and afterwards aan het bestuur van de Global Sepsis Alliance
UK Sepsis Trust recommends Sepsis and afterwards as additional support for survivors/Aandacht voor (boek over) Sepsis, here/hier.
20 oktober 2016 besteedde het journaal in België aandacht aan rest-klachten na een IC-opname
The new book ‘Sepsis and afterwards’ was released, read more. Of zie hier
Voor meer begrip en een beter herstel
SEPSIS EN DAARNA
Sepsis en daarna gebruikt alleen analytische cookies, d.w.z. cookies om inzicht te krijgen in aantallen bezoekers en pagina's die bezocht worden. Sepsis heeft geen invloed op zogenaamde 'third party cookies' dit zijn gegevens die YouTube bijv. verzamelt bij het afspelen van video's. Door te klikken op 'ik accepteer' stemt u in met bovenstaande. U kunt het beleid van Sepsis en daarna nalezen in dit document
This website uses cookies to improve your experience while you navigate through the website. Out of these, the cookies that are categorized as necessary are stored on your browser as they are essential for the working of basic functionalities of the website. We also use third-party cookies that help us analyze and understand how you use this website. These cookies will be stored in your browser only with your consent. You also have the option to opt-out of these cookies. But opting out of some of these cookies may affect your browsing experience.
Necessary cookies are absolutely essential for the website to function properly. These cookies ensure basic functionalities and security features of the website, anonymously.
Cookie
Duur
Omschrijving
cookielawinfo-checkbox-analytics
11 months
This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookie is used to store the user consent for the cookies in the category "Analytics".
cookielawinfo-checkbox-functional
11 months
The cookie is set by GDPR cookie consent to record the user consent for the cookies in the category "Functional".
cookielawinfo-checkbox-necessary
11 months
This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookies is used to store the user consent for the cookies in the category "Necessary".
cookielawinfo-checkbox-others
11 months
This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookie is used to store the user consent for the cookies in the category "Other.
cookielawinfo-checkbox-performance
11 months
This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookie is used to store the user consent for the cookies in the category "Performance".
viewed_cookie_policy
11 months
The cookie is set by the GDPR Cookie Consent plugin and is used to store whether or not user has consented to the use of cookies. It does not store any personal data.
Functional cookies help to perform certain functionalities like sharing the content of the website on social media platforms, collect feedbacks, and other third-party features.
Performance cookies are used to understand and analyze the key performance indexes of the website which helps in delivering a better user experience for the visitors.
Analytical cookies are used to understand how visitors interact with the website. These cookies help provide information on metrics the number of visitors, bounce rate, traffic source, etc.
Advertisement cookies are used to provide visitors with relevant ads and marketing campaigns. These cookies track visitors across websites and collect information to provide customized ads.
Van de 412 patiënten met sepsis stuurden 279 de vragenlijst terug. De leeftijd was gemiddeld 63-64 jaar, de opnameduur was gemiddeld 6 dagen. Wat opviel is dat sepsis-patiënten vaker een slechtere conditie rapporteren. Qua spierzwakte melden zij juist minder klachten. Wat betreft vermoeidheid: die blijkt na een jaar bij 40% verslechterd en bij 57% verbeterd. Wat betreft angst en depressie-klachten blijkt dit na een jaar bij 46% van de patiënten verslechterd en bij 38% verbeterd te zijn. Wat betreft Post Traumatische Stress-Stoornissen (PTSS) is er een opvallend verschil. Als we alleen naar de sepsis-patiënten kijken, blijkt 12% na een jaar te maken te hebben met PTSS-klachten terwijl dit over de hele groep IC-patiënten genomen 7 % is. Dit is dus aanmerkelijk hoger bij sepsis-patiënten. Iets anders wat opvalt is dat het aantal neurocognitieve klachten (problemen met concentratie, geheugen, etc.) na een jaar meer dan verdubbeld is; van 7% naar 19%. 61% van de patiënten is op dit vlak achteruit gegaan.
Bij dierproeven is aangetoond dat hier wél een gerichte behandeling voor is te geven.
