Recently I asked the highly renowned vitamin C expert research professor Anitra Carr about the importance of suppletion of vitamin C in the acute phase of sepsis and beyond
(she gave her permission to share her words in this blog)
About professor Anitra Carr:
Professor Anitra Carr is Principle Investigator and Head of the Nutrition in Medicine Research Group in the Department of Pathology and Biomedical Science at the University of Otago, Christchurch (UOC), New Zealand. She authored a series of highly regarded publications on the role of vitamin C in human health and disease, which helped to develop international recommendations for dietary vitamin C intake. Among her publications was the article “Hypovitaminosis C and vitamin C deficiency in critically ill patients despite recommended enteral and parenteral intakes” published in Critical Care in 2017.
Anitra Carr is recognized as a world-leading scientist and was awarded a gold medal by the UOC.
👉She will give a presentation at the Round Table session on the 18th of June. You are most welcome to follow it online. For information and to receive the link: https://www.cmsm.nl/en/
Explanation by Anitra Carr:
“The primary rationale for administering vitC to ICU patients (particularly those with sepsis) is that they have a much higher turnover of the vitamin (see figure below of difference between estimated and actual vitamin C status based on amount of vitC administrated).
As such, they need higher doses (~10-fold higher) administered to reach optimal plasma status (see figure below). In contrast 300 mg/d vitC would be more than sufficient for a healthy person to reach optimal/saturating status.
Also, stopping vitC administration too early results in a proportion of ICU/septic patients dropping back down to hypovitaminosis C values. As such, it should really continue to be administered until discharge (and then ideally oral vitC taken post discharge).
The rationale for keeping vitC values at optimal/saturating levels is that the enzymes in the body that rely on vitC for functioning require specific concentrations of the vitamin for optimal activity.
Also, I feel the vitamin may be more effective in people with respiratory sources of sepsis (ARDS), rather than ICU patients in general. Pneumonia is one of the primary complications of vitC deficiency suggesting a strong link between vitC and severe respiratory infections.
Vitamin C deficiency is potentially fatal ie if a person stays too low for too long they could potentially die.”
Ned. vertaling:
“De belangrijkste reden voor het toedienen van vitamine C aan IC-patiënten (met name patiënten met sepsis) is dat ze een veel hogere omzetting van de vitamine hebben (zie onderstaande figuur over het verschil tussen de geschatte en werkelijke vitamine C-status op basis van de toegediende hoeveelheid vitamine C).
Daarom hebben ze hogere doses nodig (ongeveer 10 keer hoger) om een optimale plasmastatus te bereiken (zie onderstaande figuur). Daarentegen zou 300 mg vitamine C/dag meer dan voldoende zijn voor een gezond persoon om een optimale/verzadigende status te bereiken.
Het te vroeg stoppen van de toediening van vitamine C leidt er bovendien toe dat een deel van de IC-/septische patiënten terugvalt naar hypovitaminose C-waarden. Daarom zou het eigenlijk tot ontslag moeten worden toegediend (en idealiter daarna oraal vitamine C).
De reden voor het op een optimaal/verzadigend niveau houden van de vitamine C-waarden is dat de enzymen in het lichaam die afhankelijk zijn van vitamine C voor hun functioneren, specifieke concentraties van de vitamine nodig hebben voor een optimale werking.
Ik denk ook dat de vitamine effectiever kan zijn bij mensen met respiratoire sepsis (ARDS), dan bij IC-patiënten in het algemeen. Longontsteking is een van de belangrijkste complicaties van vitamine C-tekort, wat suggereert dat er een sterk verband is tussen vitamine C en ernstige luchtweginfecties.
Vitamine C-tekort is potentieel dodelijk: als iemand te lang een te laag vitamine C-gehalte heeft, kan hij of zij mogelijk overlijden.”
Regarding the use of vitamin C in the treatment of sepsis, this article by Hemilä and Chalker was published: ‘Vitamin C for patients with sepsis?‘ in september 2024.
Hemilä H and Chalker E (2024) Vitamin C for patients with sepsis? Front. Med. 11:1450091. doi: 10.3389/fmed.2024.1450091
Sepsis is een zeer ernstig ziektebeeld en een aanslag op je lichaam. Omdat je hele lijf betrokken is bij het ziektebeeld en er heel veel wordt gevergd van de organen en lichaamssystemen, is het niet verwonderlijk dat je lichaam heel veel energie en voedingsstoffen verbruikt. Bovendien hebben vele patiënten voorafgaand aan hun sepsis al te maken gehad met malaise, diarree en/of braken, kortom: bevinden zij zich vaak al in een mindere conditie en een slechtere voedingstoestand als zij naar het ziekenhuis gaan. En als zij in het ziekenhuis een sepsis ontwikkelen bevinden zij zich sowieso al in een kwetsbaardere situatie, bijv. na een operatie of in verband met een opvlamming van een chronische ziekte.
Daarnaast zijn vele micronutriënten (dit zijn o.a. vitaminen en mineralen) betrokken bij het in goede banen leiden van de reacties van het lichaam op ontsteking, het ondersteunen van het immuunsysteem, het beschermen en verbeteren van de zuurstofvoorziening, de energieproductie en de werking van organen waaronder het brein, en het helpen beperken van schade en stimuleren van bijv. wondgenezing. Dit zijn nu juist de aspecten die van groot belang zijn om de patiënt in een zo optimaal mogelijke conditie te brengen.
Tekorten van micronutriënten serieus nemen
Als we de rol van vitaminen en mineralen bij (acute of chronische) ziekte en het herstel van patiënten serieus nemen, houdt dat in dat we de patiënt zo optimaal mogelijk willen voorzien van deze belangrijke stoffen. Experts hebben in januari 2024 hierover een belangrijk artikel gepubliceerd, getiteld: “The science of micronutrients in clinical practice – Report on the ESPEN symposium” door M. Berger et al. waarin zij stellen (in het Nederlands vertaald):
“MN’s (= micronutriënten) spelen een sleutelrol in elke stap van de immuunrespons. Virale, bacteriële en parasitaire ziekten worden allemaal verergerd door MN-tekortkomingen als gevolg van meerdere nadelige effecten op de immuunfunctie. MN-tekortkomingen zijn wijdverbreid en brengen niet alleen (onder andere) het immuunsysteem in gevaar, maar belemmeren ook de groei en ontwikkeling van kinderen. MN-tekort is een wereldwijd probleem, zoals blijkt uit een onderzoek onder 22 landen waaruit blijkt dat wereldwijd 372 miljoen kinderen in de voorschoolse leeftijd en 1,2 miljard (1,0-1,4) niet-zwangere vrouwen in de vruchtbare leeftijd (15-49 jaar) één of meer MN-tekorten hadden.
MN’s met een lage status (= laag gehalte) omvatten vitamine D, vitamine B12, foliumzuur, vitamine A, ijzer en zink, en deze worden vaak gecombineerd. Een dergelijk tekort wordt in verband gebracht met een verergering van bestaande ziekten, vooral infectieziekten, maar ook met een verminderde mentale en fysieke ontwikkeling. Onder de MN’s vormen selenium, ijzer, zink en vitamine A, C en D de eerste verdedigingslinie, omdat de fysieke barrières van het lichaam, d.w.z. de huid en het ademhalingsepitheel, voor hun integriteit volledig afhankelijk zijn van deze MN’s. Het is daarom niet verwonderlijk dat MN-supplementen, met name vitamine C en D, het risico op luchtweginfecties verminderen, zoals blijkt uit verschillende meta-analyses, en bij gebruik als therapie zelfs een actieve luchtweginfectie kunnen verkorten.”
In dit artikel wordt verder toegelicht hoe groot de rol van tekorten aan micronutriënten is bij (verergering en ontstaan van) ziekte. Omdat juist sepsis-patiënten (of ze nu wel of niet op de IC waren opgenomen) erg kwetsbaar blijken voor nieuwe infecties, is het ondersteunen van hun immuunsysteem des te belangrijker.
Over de hele linie komt er gelukkig wat meer aandacht voor het onderzoek naar de bijdrage van voedingsstoffen en micronutriënten, zie ook het NUTRIMMUNE project, gefinancierd door ZonMw.
Tekorten beginnen al in de acute fase
Het merendeel van de sepsis-patiënten blijkt in de acute fase een heel laag vitamine C gehalte te hebben. Wel wordt opgemerkt in bovenstaand artikel dat het precies vaststellen van een ’tekort’ nog een hele uitdaging is omdat er ook sprake is van een verschil tussen het gehalte in bijv. de weefsels en in het bloedplasma. Verschillende onderzoeken hebben gevarieerde resultaten laten zien maar belangrijk is dat er hele precieze diagnostiek komt zodat het feitelijke tekort goed kan worden vastgesteld en de reactie van het lichaam op aanvulling ook goed kan worden gemonitord.
Vanuit het patiëntenperspectief is aandacht voor optimale ondersteuning van het lichaam met voldoende micronutriënten een belangrijk aspect en verdient de ethische afweging van kansen en risico’s ook in de acute fase een evenwichtige benadering. Mogelijk is de waarde van het ‘ultieme bewijs’ voor ‘resultaat’ minder belangrijk voor patiënten dan het (voor nu, bij gebrek aan betere diagnostiek en tests) zo goed mogelijk ondersteunen van hun immuunsysteem. Goed als dit soort ‘waarden’ bespreekbaar worden gemaakt tussen artsen/wetenschappers en patiënten(vertegenwoordigers).
M.a.w. het zou goed zijn om in gesprek met patiënt-vertegenwoordigers en naasten vast te stellen hoe eventuele risico’s door hen worden gewogen ten opzichte van mogelijke kansen. Het zou zo kunnen zijn dat het naar beste weten (op basis van bijv. de ESPEN-richtlijn van Europese experts) aanvullen van tekorten aan micronutriënten op basis van de kennis tot nu toe, te rechtvaardigen is in afwachting van meer precieze diagnostiek. Ter vergelijking: bij veel antibiotica is nog altijd niet de optimale dosering vast gesteld. Evenwel worden ze wel toegepast op basis van de ervaring en kennis tot nu toe.
Wat experts zeggen over het aanvullen van micronutriënten bij kritiek zieke patiënten (waaronder sepsis-patiënten) in het algemeen, is te lezen op de website van de CMSM: zie het artikel van de Man et al. getiteld: “What do we know about micronutrients in critically ill patients? A narrative review“. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 2024
Tekorten door een vergrote behoefte (bij het herstel) na sepsis
Supplementen (vitaminen en mineralen) worden vaak afgedaan als ‘onnodig’, helaas ook door de overheid en het voedingscentrum die over het algemeen stellen dat we genoeg binnenkrijgen met onze ‘gewone’ voeding. Echter, vele voedingsmiddelen bevatten al lang niet meer de hoeveelheden van decennia geleden en juist bij het herstel na ziekte of bij een chronische aandoening, verbruiken we veel meer. Na een sepsis is er nog vaak een na-reactie gaande waarbij het lichaam nog steeds in ‘stress’ verkeert, niet alleen mentaal maar ook fysiek. Deze ‘oxidatieve stress’ zien we ook bij chronische ziekten, en wanneer patiënten nog veel restklachten hebben en/of houden zoals bij het Post Sepsis Syndroom kunnen we ook in dat geval spreken van een chronisch ziektebeeld.
Onderstaande tabel in een ander belangrijk artikel, getiteld: “ESPEN micronutrient guideline” uit juni 2022, geschreven door experts, laat zien dat geadviseerd wordt om patiënten met chronische aandoeningen (zoals hartfalen, COPD, etc.) 500 mg. vitamine C per dag te laten nemen (in de tabel onderaan dit artikel wordt voor gezonde personen al reeds 200 mg/dag aanbevolen). De orthomoleculaire geneeskunde houdt een ruimere dosering aan waarbij een algemene onderhoudsdosering van 0,5 á 3 gram per dag wordt aanbevolen. Zoals gezegd is het lijf na sepsis nog langere tijd in ‘oxidatieve stress’; een ‘onderhoudsdosering’ is dus meer dan op z’n plaats. Bij gevoeligheid op de maag, kan ook ‘gebufferde’ (=ontzuurde) vitamine C genomen worden.
In het Gelderse Vallei ziekenhuis gaan de effecten onderzocht worden, bij patiënten die herstellende zijn van kritieke ziekte, van een ‘cocktail’ van micronutriënten om hun herstel te ondersteunen. Een mooi initiatief omdat de aandacht voor voeding en aanvulling van micronutriënten op de gewone afdeling vaak veel minder is dan tijdens de IC-opname, terwijl ook dán de behoefte juist zo groot is.
Dit is de TOPICS studie. Het zal nog wel 2 jaar duren voordat er resultaten komen, maar dan zal er, naast de patiëntenervaring, ook meer wetenschappelijke ondersteuning zijn om te bepalen welke vitamines en spoorelementen in welke dosering en in welke situatie het meest zinvol zijn.
Het microbioom, (over)gevoeligheid voor bepaalde voedingsstoffen en gevarieerde vezelrijke voeding
Het is al langere tijd bekend dat ook de verzameling micro-organismen in onze darmen, een nauwe relatie heeft met het immuunsysteem en zelfs het functioneren van ons brein. Ook blijken in de praktijk patiënten vaak overgevoelig te zijn voor bepaalde voedingsmiddelen. Dat kan bijv. zijn door (over)gevoeligheid voor histamine (met klachten als: duizeligheid, hartkloppingen, vermoeidheid, slecht slapen, keelpijn, zwakte, hoofdpijn, misselijkheid en spierpijn) of gluten waardoor maag/darm-stoornissen maar ook erge hoofdpijn kunnen optreden. Dit blijft vaak totaal onderbelicht zodat het vaststellen van een dergelijke intolerantie (dit is wat anders dan allergie) uitblijft en de patiënt zonder het te weten deze klachten op gang blijft houden middels het eten van bepaalde producten. Van belang is dus dat patiënten hier zelf ook onderzoek naar doen, o.a. door uit te proberen of het weglaten van producten met histamine of gluten verschil maakt voor de klachten. Zie ook bij natuurdiëtisten.
Ook is het mogelijk dat een schimmel of parasiet in de darmen voor klachten zorgt. Bij een opgeblazen gevoel, darm-problemen, etc. is het dan ook altijd goed om ook ontlasting-onderzoek te laten doen. Een probioticum kan helpen om de darmflora weer op de rails te krijgen. Als gevolg van de vele antibiotica voor de behandeling van sepsis, worden namelijk ook de goede bacteriën gedood die van belang zijn voor de weerstand. 👉Daarnaast heeft gevarieerde voeding met veel verse groenten en fruit (uiteraard afgestemd op eventuele gevoeligheden voor bepaalde producten of fruit) een positieve uitwerking; het is bekend dat voeding invloed heeft op de samenstelling van het microbioom; een vezelrijk, plantaardig dieet bevordert de groei van gunstige bacteriën in de darmen, terwijl een dieet met veel verzadigd vet en suiker de groei van schadelijke bacteriën bevordert. Het beperken van suiker is dus ook van belang. Ook voldoende drinken is essentieel om afvalstoffen goed af te voeren. Ook een orthomoleculair diëtist kan heel behulpzaam zijn om uw voedingspatroon af te stemmen op mogelijke overgevoeligheden, de behoeften van uw lijf, het bevorderen van de energie en de weerstand en het verminderen van darmklachten. Zie voor een orthomoleculair diëtist bij u in de buurt: deze website.
Voldoende eiwitten en micronutriënten bij het herstel
Op de Sepsis Lotgenoten Dag in 2019 hield prof. Arthur van Zanten een mooie presentatie over het belang van o.a. eiwitten bij het herstel voor de spier-opbouw. Zie hieronder de video. Hij raadt aan om, zeker het eerste jaar na de sepsis, 2 á 3 x zoveel eiwitten te nemen als normaal. Voor sepsis patiënten die herstellende zijn na hun opname geldt dat er meer aandacht voor voeding en micronutriënten moet komen. Begeleiding door een diëtiste is geen overbodige luxe maar heel verstandig, dus schakel die gerust in.
Bron: ‘Optimal Nutritional Status for a Well-Functioning Immune System Is an Important Factor to Protect against Viral Infections’, Calder et al, in Nutrients, maart 2020’Omega-3 fatty acids’ betekent in het Nederlands: ‘omega-3 vetzuren’ die zitten bijv. ook in lijnzaadolie maar zijn ook als voedingssupplement verkrijgbaar.
Let wel: laat vooraf aan het starten met een multivitamine waar vitamine B12 in zit, het vitamine B12-gehalte in uw bloed bepalen anders is dit niet betrouwbaar. Vitamine B12 gebruik moet minstens 3 maanden geleden zijn om de bepaling meer betrouwbaar te maken. Zie voor alle details deze pagina.
Ook extra vitamine C en het laten checken van een evt. vitamine B12 en D-tekort is belangrijk. Zie ook ‘Vitamine B12 tekort komt vaker voor dan we denken’. Visolie (Omega 3) is heel goed voor het functioneren van het brein. Magnesium is belangrijk voor de energievoorziening van het lijf en de bescherming van het brein. Zink is belangrijk voor de bestrijding van virussen. Zie voor een goede richtlijn de tabel in dit artikel: “Optimal Nutritional Status for a Well-Functioning Immune System Is an Important Factor to Protect against Viral Infections“. Let wel op met vitamine B6 dat u niet teveel binnenkrijgt (zorg dat u in ieder geval kiest voor de goed opneembare vorm: pyridoxaal-5-fosfaat, deze vorm gaat niet stapelen in het lichaam). En laat voordat u begint met een multivitamine eerst uw B12 gehalte prikken (na starten is deze lab-bepaling nl. niet betrouwbaar).
Vanuit Sepsis en daarna had ik een interview met prof. Lankadeva die een grootschalig onderzoek in Australië leidt naar de toepassing van de natriumzout-vorm van vitamine C bij septische shock. Hij en zijn team zijn pioniers wat betreft het gebruik van deze speciale formule van vitamine C. Het initiatief voor dit vraag-gesprek kwam tot stand in samenwerking met de CMSM, de ‘Collaboration for Medical Supplementation of Micronutrients’ (zie de website van deze Nederlandse initiatiefgroep die patiënten- en burgerorganisaties én wetenschappers samenbrengt rond dit thema). Sepsis en daarna en de CMSM delen het verlangen om de toegevoegde waarde van de toepassing en aanvulling van micronutriënten bij (herstel van) acute ziekte meer onder de aandacht te brengen.
Prof. Lankadeva is hoofdonderzoeker van het MEGASCORES-onderzoeksprogramma dat tot doel heeft om de komende vier jaar de behandeling met een megadosis natriumascorbaat naar multicenter Fase IB en Fase II klinische onderzoeken in heel Australië te bevorderen. De resultaten van dit onderzoek zijn in februari 2021 gepubliceerd in Critical Care Medicine, in oktober 2023 in Critical Care (BMC) en in augustus 2024 in British Journal of Anesthesia.
Nederlandse samenvatting
In dit onderzoek wordt Na-ascorbaat in mega-doseringen gebruikt (d.w.z. als therapie en niet slechts als aanvulling bedoeld). Natrium-ascorbaat is een ‘gebufferde’ d.w.z. ontzuurde vorm van vitamine C. Prof. Lankadeva en zijn team (waaronder ook de gerespecteerde professor Rinaldo Bellomo die geldt als een belangrijke sepsis-expert in de wereld) lieten eerder in een pilot RCT-studie bij septische shock-patiënten op de Intensive Care al zien dat dit leidde tot sterk verbeterde orgaanfunctie ten opzichte van de controlegroep. Dit was echter nog bij een kleine groep patiënten.
(een RCT-studie wil zeggen: ‘Randomized Controlled Trial, dit is een geblindeerd onderzoek met een contrôle-groep, waarbij artsen en patiënten niet weten wie de gebufferde vitamine C behandeling krijgt en wie niet, de indeling in groepen geschiedt willekeurig).
Nu, dankzij financiële steun van de overheid, wordt dit onderzoek over vele ziekenhuizen in Australië uitgerold om het effect op veel grotere schaal te onderzoeken. Dit gaat vanaf 2025, 4 jaar in beslag nemen. Bijzonder aan dit onderzoek is dat het focust op het onderzoeken en beïnvloeden van de mechanismen die de oorzaak zijn van de impact van sepsis. Die impact hangt nl. in grote mate samen met orgaanfalen. Met deze behandeling wil het team de orgaanfunctie verbeteren van patiënten. Dat lukte inderdaad in het eerste onderzoek waardoor bij de patiënten bijv. ook de bloedddrukverhogende medicatie eerder verminderd kon worden, een belangrijk signaal dat de bloeddruk zich eerder herstelde. De behandeling per infuus met de speciale formule van vitamine C wordt in het onderzoek ook in stappen afgebouwd, iets wat niet eerder bij andere onderzoeken plaats vond. Lankadeva benadrukt in het interview ook het belang van de steun van (ex-)patiënten, en het vertrouwen dat hij heeft dat deze therapie de impact door sepsis kan gaan verminderen. Verder onderzoek zal moeten laten zien of de resultaten van de pilot-RCT-studie bevestigd kunnen worden.
Statement-artikel door Fujii, Lankadeva en Bellomo
Bovengenoemde 3 artsen hebben in hun artikel in ‘Current opinion in Critical Care‘ (juli 2022) met als titel ‘Update on vitamin C administration in critical illness’, de bladzijde duidelijk omgeslagen naar een nieuw hoofdstuk; na de negatieve LOVIT-trial willen zij wijzen op het inzicht dat ander onderzoek reeds aan het licht bracht: zeer hoge of mega-doseringen vitamine C hebben in pre-klinisch onderzoek laten zien heel veel effect te kunnen hebben (zie ‘Reversal of the Pathophysiological Responses to Gram-Negative Sepsis by Megadose Vitamin C‘ in Critical Care Medicine, februari 2021). Fujii, Lankadeva en Bellomo zien alle reden om het onderzoek in die richting nu voort te zetten, zie de samenvatting van hun artikel in de bovenste link.
Deel LOVIT-trial laat negatieve resultaten zien bij behandeling van sepsis-patiënten op de Intensive Care
Het gedeelte van de LOVIT-studie waarin ‘Intraveneuze Vitamine C bij Volwassenen met Sepsis op de Intensive Care’ werd onderzocht, liet negatieve resultaten zien. De publicatie, in de NEJM, 23 juni 2022 vermeldt: “Bij volwassenen met sepsis die vasopressor therapie (dit is bloeddrukverhogende medicatie) kregen op de IC, bleek dat degenen die intraveneuze vitamine C kregen een hoger risico op overlijden of aanhoudende orgaan-disfunctie hadden na 28 dagen dan degenen die placebo gekregen.” Dit is natuurlijk teleurstellend en het zal voorlopig zeker een rem zetten op een hoge dosis vitamine C in de vroege fase van septische shock.
Echter, er is iets vreemds aan de hand
De onderzoekers waren zelf verrast door deze uitkomsten en hebben ook geen directe aanleiding voor een hogere mortaliteit kunnen vinden. Ze zeggen daarover in het artikel het volgende:
“the composite primary outcome (death or persistent organ dysfunction at trial day 28) occurred more frequently in patients who had received intravenous vitamin C than in those who had received placebo. This was an unexpected finding, and the secondary analyses — which included the evaluation of five biomarkers of tissue dysoxia, inflammation, and endothelial injury measured up to day 7 — did not determine a putative mechanism for harm.” Het laatste deel van de zin in het Nederlands vertaald: “de secundaire analyses — die de evaluatie omvatten van vijf biomarkers van zuurstoftekort in weefsels, ontsteking en endotheel-beschadiging (=beschadiging van de bekleding van de bloedvatwanden) gemeten tot dag 7 — gaven geen uitsluitsel over een vermeend mechanisme voor schade.” Dit roept de vraag op hoe de grotere mortaliteit in de ‘vitamine C-groep’ dan is ontstaan?
Wat betekent dit?
Dat er meer onderzoek moet komen naar datgene wat ervoor zorgt dat de organen van patiënten (alsnog) slechter gaan werken en dat we veel meer moeten kijken naar specifieke kenmerken bij patiënten. De resultaten van de LOVIT-trial helpen ons dus ook weer verder. Ze helpen ons om het onderzoek verder te specificeren naar subgroepen van patiënten en niet te focussen op ‘sterfte’ omdat, zoals Armand Girbes op het Sepsis-symposium in Nederland zei: “Het probleem is dat wanneer ‘sterfte’ (het aantal van patiënten die overlijden) als uitkomstmaat wordt gekozen en controlegroepen worden gebruikt (zoals in een RCT), er altijd een verschil is tussen de sterfte die voorspeld was en wat je uiteindelijk ziet. […] Sterfte hangt meer af van wat niet is gemeten dan op wat wel is gemeten. […] Ook is het van belang dat er meer onderzoek wordt gedaan naar (onderliggende) mechanismen.”
En er is meer te zeggen
De juiste dosis voor de patiënt lijkt onder andere erg afhankelijk van de mate van ziekte, zoals Hemilä en Chalker al zeiden in de Journal of Intensive Care (2020): “De mate van ernst van de ziekte moet in toekomstige studies in aanmerking worden genomen, bijvoorbeeld door prognostische scores te evalueren aan het begin van de proef”.
Dit onderstrepen de auteurs in de NEJM: “In onze studie hoefden patiënten echter geen ernstige ademhalingsinsufficiëntie te hebben en waren ze mogelijk eerder gerekruteerd in verhouding tot het begin van sepsis en piek-oxidatieve stress dan de patiënten in de CITRIS- ALI-studie. In onze studie werd vitamine C binnen 4 uur na randomisatie toegediend, vergeleken met 6 uur in de CITRIS-ALI-studie.”
Ook werd dit deel van de LOVIT trial uitgevoerd op chirurgische Intensive Care’s. Om te ontdekken voor welke patiënten vitamine C voordeel zou kunnen opleveren, levert de toediening van vitamine C bij COVID-19 of pneumonie-patiënten misschien meer duidelijkheid op.
Nieuwe onderzoeksresultaten op komst
We moeten nog wachten op het onderzoek van May, Bellomo, Lankadeva en team, die het gebruik van een megadosis vitamine C bestuderen bij septische shockpatiënten met multi-orgaanfalen: zie het British Journal of Pharmacology, 24 juni 2021 op basis van: ‘Omkering van de pathofysiologische reacties op gramnegatieve sepsis door megadose vitamine C’ (Critical Care Medicine, 2021). Verder loopt ook de REMAP-CAP studie, met een onderzoek naar vitamine C. Daarnaast is het wachten op de studie uitgevoerd in België (een multicentrische studie in 8 ziekenhuizen) waarbij een vrij lage dosis van 6 gram vitamine C wordt toegediend op spoedeisende hulpafdelingen. Last but not least is het waardevol meer onderzoek te richten op de duur van de toediening. Het na 4 dagen abrupt stoppen met de hoge dosering vitamine C is wellicht niet bevorderlijk voor het effect en de reactie van het lichaam. Het positieve effect van 5 dagen of langere vitamine C-toediening werd gepubliceerd in Critical Care (januari 2022).
Het onderzoek naar micronutriënten staat vaak in de schaduw van alle andere onderzoeken in de medische wetenschap. De initiatiefnemers van dit in april ’22 in het leven geroepen ‘Collaboration for Medical Supplementation of Micronutrients ‘ (‘Center’ is gewijzigd in ‘Collaboration’ om het samenwerkingsaspect te benadrukken) vinden dat erg jammer en onterecht. De publicaties betreffende de rol en effecten van bijv. vitamine C en D geven alle aanleiding om de waarde van deze en andere micronutriënten uiterst serieus te nemen in het helpen voorkomen van ontsporing van infecties en het ondersteunen van de behandeling van sepsis en andere levensbedreigende aandoeningen. Het inzetten van micronutriënten is belangrijk om schade te helpen voorkomen en het herstel van de patiënt te ondersteunen zodat de impact van acute ziekte zoveel mogelijk beperkt kan worden. Daarom hebben vertegenwoordigers van patiënten- en burgergezondheidsorganisaties de samenwerking gezocht met wetenschappers om in het belang van patiënten, de aandacht voor de inzet van micronutriënten op constructieve wijze te bevorderen.
Activiteiten van het Collaboration for Medical Supplementation of Micronutrients
Het ‘CMSM‘ heeft zich ontwikkeld vanuit een initiatiefgroep tot een belangrijk samenwerkingsverband en heeft inmiddels contacten met diverse gerenommeerde experts in binnen- en buitenland. Zie voor een overzicht ookdeze pagina. Eind 2021 werd o.a. in een brief aan de Minister nadrukkelijk aandacht gevraagd voor vitamine D suppletie (middels Hidroferol, dat het vitamine D-level in 4 uren op peil kan brengen). Dit document werd ook in het Engels, in internationale kring, verspreid. Daarnaast zijn inmiddels twee Round Table-bijeenkomsten georganiseerd (in augustus 2021 en recent op 2 juni 2022). Tijdens de laatste bijeenkomst heeft Angelique de Man, hoofdonderzoeker en intensivist werkzaam in het Amsterdam UMC een presentatie gehouden over de belangrijke rol van vitamine C en de aanvulling van aangetoond tekort, de complexiteit van de bepaling ervan en de diverse publicaties waaronder 2 belangrijke artikelen van Hemilä and Chalker:
Bovengenoemde publicaties hebben in belangrijke mate bijgedragen aan de totstandkoming van de aanbevelingen m.b.t. vitamine C in de recente ESPEN-Guideline (zie tabel 14) waarin rond vitamine C bij kritiek ziekte patiënten wordt aanbevolen:
Dagelijkse aanvulling van vitamine C met 2-3 gram/dag, intraveneus, met het hoogste niveau van bewijs en het hoogste niveau van aanbeveling. De PDF van de ESPEN guideline is hier te vinden.
In het artikel in Nutrients luidt de conclusie:
‘We found statistically highly significant evidence that vitamin C can shorten the length of ICU stay’.
In het artikel in het Journal of Intensive Care luidt de conclusie:
‘We found strong evidence that vitamin C shortens the duration of mechanical ventilation, but the magnitude of the effect seems to depend on the duration of ventilation in the untreated control group. The level of baseline illness severity should be considered in further research. Different doses should be compared directly in future trials.’
De weg vooruit
Het CMSM ziet een belangrijke taak voor zich weggelegd in het bieden van ‘up-to-date’ informatie zoals het onder de aandacht brengen van de recente ESPEN Guideline om de toepassing van deze aanbevelingen op Intensive Care’s in ons land te bevorderen, zowel wat betreft vitamine C als andere micro-nutriënten. Ook willen wij deze informatie meer ontsluiten voor patiënten, naasten en burgers. Daarnaast zijn er andere belangrijke ontwikkelingen gaande, zoals:
-het onderzoek naar een mega-dosering vitamine C bij de behandeling van sepsis (Lankadeva et al., Critical Care Medicine, 2021)
-vroege toediening van vitamine C op de Spoed Eisende Hulp bij patiënten met sepsis of septische shock (Universiteitsziekenhuis Leuven, Vandervelden et al, zie deze site)
-de REMAP-CAP studie, waarbij een groep patiënten met COVID-19 die geen vitamine C krijgt wordt vergeleken met een groep die een hoge dosering vitamine C krijgt, zie dit document
-de LOVIT-trial waarbij het effect van een hoge dosering vitamine C wordt onderzocht bij zowel patiënten met longontsteking als COVID-19, zie de website
-de toepassing van hoge doseringen vitamine C bij brandwonden-patiënten, de zgn. VICToRY pilot-trial, zie hier voor alle studie-details
-de toepassing van een hoge dosering vitamine C vlak na een hartstilstand, de VITaCCA-trial, zie hier voor de details
Daarnaast wil het CMSM ook het onderzoek naar point-of-care meting van vitamine C bevorderen en ondersteunen, zodat nauwkeuriger per patiënt de spiegels in beeld kunnen worden gebracht. Ook de bepaling van de effecten van diverse micronutriënten in hun onderlinge interactie zijn van belang. Inmiddels wordt aan een website gewerkt (lancering gepland voor het voorjaar van 2023).
Missie document
Belangstellende immunologen, intensivisten, SEH-artsen- of verpleegkundigen, patiënt-vertegenwoordigers en anderen die vanuit wetenschap of (para)medische zorgpraktijk zich in de doelstelling van het Collaboration for Medical Micronutrient Supplementation kunnen vinden en onze missie willen steunen, zijn welkom om zich bij ons aan te melden.
Een groep van internationale experts heeft een richtlijn samengesteld waarin hoeveelheden worden aanbevolen zowel voor dagelijkse normale ‘intake’ als bij ziekte en bij kritieke ziekte. Bij vitamine C staat o.a. vermeld, zie bij blz. 43 van de ESPEN guideline, dat mensen met een chronische aandoening waaronder hartfalen, diabetes en COPD een dagelijkse dosering van 500 mg vitamine C zouden moeten krijgen. Daarnaast wordt aanbevolen om kritiek zieke patiënten 2 á 3 gram vitamine C intraveneus per dag toe te dienen. Dit is een aanmerkelijke verandering waarbij laatst genoemd advies op basis van een 1+ niveau van bewijs wordt onderbouwd.
Vitamine C
Vitamin C May Improve Left Ventricular Ejection Fraction: A Meta-Analysis (februari 2022)
Hemilä et al. (waaronder ook Angelique de Man uit het UMC Amsterdam) publiceerden in Frontiers in Cardiovascular Medicine de resultaten van hun meta-analyse, zie hier. Hun conclusie luidde: ‘In this meta-analysis, vitamin C increased LVEF in both cardiac and non-cardiac patients, with a strong negative association between the size of the vitamin C effect and the baseline LVEF’. Dit lijkt er op te duiden dat de pompkracht van de linker hartkamer verbetert door vitamine C-toediening.
Vitamin C for ≥ 5 days is associated with decreased hospital mortality in sepsis subgroups: a nationwide cohort study
In een onderzoek van Jung et al. dat, in deze omvang en gepubliceerd in dit vaktijdschrift, voor het eerst research deed naar een langer dan 4 dagen durende vitamine C-toediening, stelde men vast dat: ‘Intravenous vitamin C of ≥ 5 days was significantly associated with decreased hospital and 90-day mortality in sepsis patients. Vitamin C combined with corticosteroids and/or thiamine in specific sepsis subgroups warrants further study.’ Vitamine C toediening in de bloedbaan, gedurende meer dan 5 dagen, was significant geassocieerd met een verlaging van de ziekenhuis-mortaliteit en de mortaliteit na 90 dagen. Het onderzoek werd gepubliceerd in Critical Care, op 5 januari 2022.
Intravenous vitamin C administration to patients with septic shock: a pilot randomised controlled trial (januari 2022)
Rosengrave et al. publiceerden de resultaten van onderzoek waarbij patiënten met septische shock 25 mg vitamine C/kg/6 uur kregen toegediend. De conclusie luidde: ‘vitamin C did not provide significant decreases in the mean dose or duration of vasopressor infusion. Further research that takes into account the potential impact of intervention timing, dose and duration, and location of trial, may provide more definitive evidence’. Belangrijk is te vermelden dat de dosering opvallend laag is. De dosering is slechts de helft van de dosering in de CITRIS-ALI trial, die een groot verschil in mortaliteit liet zien en waarbij de her-analyse, na kritische brieven over ‘survivors-bias’, ook een significante daling liet zien van de SOFA-score (dit is de score voor de mate van orgaan-falen). Verder bleek in het onderzoek van Rosengrave et al. dat de gemiddelde duur van de IC-opname in de vitamine C-groep 3,8 was tegenover 7,1 dagen in de placebo-groep. Ook bedroeg de totale duur van de ziekenhuisopname 18 tegenover 22 dagen.
Bias against Vitamin C in Mainstream Medicine: Examples from Trials of Vitamin C for Infections (januari 2022)
Hemilä et al. publiceerden in januari 2022 een uitgebreid artikel waarin zij beschrijven hoe in bepaalde publicaties de onderzoeksresultaten rond vitamine C (reeds in de zeventiger jaren) verkeerd zijn voorgesteld met desastreuze gevolgen voor de houding t.o.v. dit micronutriënt. Maar ook in de huidige tijd is er sprake van een soms misleidende presentatie van resultaten. Hieronder valt ook de CITRIS-ALI trial. De hoofdonderzoeker, Fowler, heeft later zelf een her-analyse uitgevoerd omdat er sprake bleek te zijn van ‘survivors-bias’; na het opnieuw doorrekenen bleken de SOFA-scores wel degelijk significant gedaald te zijn in de vitamine C-groep. Het artikel stelt dat: ‘in mainstream medicine, the views on vitamin C and infections have been determined by eminence-based medicine rather than evidence-based medicine’.
High-dose intravenous vitamin C, a promising multi-targeting agent in the treatment of cancer
In de oncologie-wereld is de waarde van vitamine C ook al langer bekend. Dit artikel biedt een zeer gedegen review van de resultaten die zowel uit pre-klinische als klinische studies naar voren kwamen en gaat uitgebreid in op de vele moleculaire werkingsmechanismen. Het werd gepubliceerd in het Journal of Experimental en Clinical Cancer Research, eind oktober 2021, door Böttger et al. Zeer lezenswaardig. Een deel uit de conclusie luidt: ‘To conclude, a large body of evidence is accumulating suggesting that VitC, when administered intravenously and in high doses, has potent cancer-selective cytotoxic, cancer-therapy sensitizing and toxicity-reducing properties. High-dose VitC therefore has the potential to expand the therapeutic range of radio-, chemo- and targeted therapies as well as their efficacy. […] Considering how the implementation of high-dose VitC may be a breakthrough in the treatment of cancer patients with poor prognosis and few available treatment options, it is fair to conclude that further clinical examination of this promising and non-toxic cancer treatment modality is not only warranted, but is in fact highly needed.’ Vrij vertaald: Een grote hoeveelheid bewijs stapelt zich op die erop wijst dat vitamine C, intraveneus in hoge doseringen toegediend, de potentie heeft om specifiek kankercellen te bestrijden, de gevoeligheid voor kankertherapieën te verbeteren en de giftige bijwerkingen te verminderen. De auteurs concluderen verder dat deze behandeling niet alleen gerechtvaardigd is (bij patiënten met een slechte prognose en weinig alternatieve behandelopties) maar dat er ook grote behoefte aan is.
Effect of Vitamin C on mortality of critically ill patients with severe pneumonia in intensive care unit: a preliminary study(29 juni 2021)
Mahmoodpoor et al. deden onderzoek naar het effect van vitamine C op de mortaliteit bij kritiek ziekte patiënten met ernstige longontsteking. De resultaten werden gepubliceerd in BMC Infectious Diseases. Daarin werd geconcludeerd: ‘Our results showed that the intravenous administration of a relatively high dose of vitamin C to critically ill patients with severe pneumonia is safe and can decrease inflammation, mechanical ventilation duration, and vasopressor use without any significant effect on mortality.’ Zie het artikel. Inflammatie, en duur van de beademing en de toepassing van vasopressoren werd door vitamine C toediening verminderd, het liet geen verschil in de mortaliteit zien. Zelf geven de auteurs bij de ‘Discussie’ aan dat (zoals in meerdere onderzoeken geconcludeerd werd) de timing van toediening wel eens het verschil zou kunnen maken. Daarover merken zij op: ‘The other point is the time to start vitamin C therapy. The earlier the treatment is started, the better are the results. Delayed starting in patients evolves into a phase of irreversible multi-system organ failure and at this time treatment may be futile.’
Vitamin C Can Shorten the Length of Stay in the ICU: A Meta-Analysis (april 2019)
Hemilä et al. voerden een grondige meta-analyse uit die werd gepubliceerd in Nutrients in 2019. Uit dit onderzoek kwam de volgende conclusie naar voren: ‘We found statistically highly significant evidence that vitamin C can shorten the length of ICU stay.’ Lees het artikel hier.
Vitamine D
Efficacy and Safety of Vitamin D Supplementation to Prevent COVID-19 in Frontline Healthcare Workers. A Randomized Clinical Trial
Villasis-Keever et al. publiceerden op 18 april de resultaten van een Randomized Controlled Trial waarin naar voren kwam dat vitamine D-suppletie bij mensen die in hoge mate blootgesteld worden aan het virus, een infectie met SARS CoV-2 kan voorkomen, zonder bijwerkingen en onafhankelijk van vitamine D-tekort. Dit voegt weer veel toe aan de waardevolle rol en eigenschappen van vitamine D in de bestrijding van de impact van dit virus. Lees het artikel hier. (Archives in Medical Research, Science Direct).
Vitamin D deficiency is associated with higher risks for SARS-CoV-2 infection and COVID-19 severity: a retrospective case-control study (januari 2022)
In deze studie in Israël, uitgevoerd door Ariel Israel et al. en gepubliceerd in Internal Emergency Medicine in januari 2022, werd retrospectief onderzoek gedaan onder duizenden patiënten waarbij bleek dat een lage vitamine D spiegel een significante associatie vertoonde met het risico op een SARS-CoV-2 infectie en een ernstig verloop daarvan. Lees het artikel hier.
Zie ook de initiatiefgroep waarin patiënten- en burgergezondheidsorganisaties samen optrekken
Wetenschappers publiceren advies voor ondersteuning immuunsysteem
In het vakblad Nutrients (maart 2020) publiceerden de gerenommeerde wetenschappers Calder, Carr, Gombart en Eggersdorfer een belangrijk artikel met als titel: “Optimal Nutritional Status for a Well-Functioning Immune System Is an Important Factor to Protect against Viral Infections“. Op pagina 5 onderaan worden duidelijke aanbevelingen gedaan voor een dagelijkse multivitamine + extra dagelijkse dosering van vitamine C, D, Zink en Omega 3 vetzuren (gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek). Dit kan door ieder individu aangehouden worden. Bovendien wordt aanbevolen bij ziekte 1-2 gram vitamine C per dag te nemen. De behoefte van het lichaam is bij ziekte veel groter en ons lichaam maakt vitamine C zelf niet aan.
Onderzoeksresultaten laten zien: 14-daagse toediening van 500 mg orale vitamine C bij IC-patiënten heeft significant positief effect op de overlevingsduur
In Iran werd in het Razi Hospital in Rasht een Double blind, Randomized Controlled Clinical Trial uitgevoerd onder 120 patiënten die met COVID-19 in het ziekenhuis waren opgenomen. Het ging om patiënten waarvan verwacht kon worden dat zij minstens 48 uur op de Intensive Care zouden verblijven en voeding via het maagdarm-stelsel konden verdragen. De patiënten in de behandelde groep kregen dagelijks de inhoud van een tablet van 500 mg vitamine C toegediend. De controlegroep kreeg dit niet. “The Effect of Vitamin C on Pathological Parameters and Survival Duration of Critically Ill Coronavirus Disease 2019 Patients: A Randomized Clinical Trial” werd op 15 december 2021 gepubliceerd in het vakblad Frontiers in Immunology.
Resultaat: een significant hoger aantal patiënten van de behandelde groep patiënten overleefde (16,1 %) t.o.v. de controlegroep (2,9%). Een groot verschil dus in overleving. Ook bleek dat de overlevingsduur een lineaire positieve associatie had met de vitamine C toediening (inclusief correcties voor diverse factoren die konden meespelen als leeftijd, onderliggende ziekten, beademing, etc.) De duur van de overleving vertoonde een sterke relatie met de toediening van de vitamine C. Dit is geweldig nieuws voor de waarde van vroege toediening van vitamine C.
Meta-analyse door Shrestha et al. concludeert: vitamine C verkort ziekenhuis-opname
Deze meta-analyse, waarbij ook Fowler (die hoofdonderzoeker was bij de CITRIS-ALI trial) and Kashiouris betrokken waren (bekende vitamine C experts) concludeert in de inleiding: “The use of vitamin C showed a significant reduction in the length of ICU stays in critically ill patients.” Het onderzoek, gepubliceerd in Nutrients in oktober 2021 liet o.a. ook zien dat de kans op sterfte in het algemeen 19% lager was bij de met vitamine C behandelde patiënten. Ook was er geen sprake van een negatief effect op de nierfunctie bij de toepassing van vitamine C. Dit is nogmaals een bewijs dat vitamine C toepassing geen extra risico oplevert op schade aan de nieren. Verder liet het onderzoek zien dat vitamine C-toepassing de duur van de ziekenhuisopname verkorte. Bij deze meta-analyse werden naast randomized controlled trials ook observationele studies betrokken. Bij subgroep-analyse van alleen de randomized controlled trials werd geen verschil gezien in de mortaliteit, echter een verkorting van de duur van de IC-opname werd juist weer wel geconstateerd bij een subgroep-analyse van alleen de randomized controlled trials.
De algemene conclusie van het onderzoek laat het volgende zien: “The treatment of critically ill patients with vitamin C did not offer mortality benefits in terms of a reduction in in-hospital mortality, 28/30-day mortality and ICU mortality based on the cumulative analysis of the randomized controlled trials. However, vitamin C did reduce the length of hospitalization, although it did not reduce the number of ICU days. In addition, vitamin C therapy was relatively safe, especially from a renal standpoint, given the no significant group difference in the incidence of acute kidney injury and the need for renal replacement therapy.”
Een review van Patel et al., gepubliceerd in september 2021, laat een verband zien met een significant lagere mortaliteit bij toepassing van hoge dosering vitamine C
Een systematische review en meta-analyse met als titel: ‘IV Vitamin C in Critically Ill Patients‘ gepubliceerd in het vakblad Critical Care Medicine door Patel et al. (inclusief Daren Heyland, ook een gerespecteerd onderzoeker) laat het volgende zien: ” IV vitamin C monotherapy was associated with a significant reduction in overall mortality (relative risk, 0.64; 95% CI, 0.49–0.83; p = 0.006), whereas there was no effect with IV vitamin C combined therapy. No trial reported an increase in adverse events related to IV vitamin C.” De conclusie van het onderzoek luidt: “IV vitamin C administration appears safe and may be associated with a trend toward reduction in overall mortality. High-dose IV vitamin C monotherapy may be associated with improved overall mortality, and further randomized controlled trials are warranted.” Dit onderzoek ondersteunt de rol van vitamine C-monotherapie in het omlaag brengen van de sterfte, met name in hogere doseringen. Bijzonder in deze studie is dat zowel vitamine C behandeling met lage als hoge doseringen werden meegenomen en apart geevalueerd.
Vitamin D Status and SARS-CoV-2 Infection and COVID-19 Clinical Outcomes
In deze publicatie, in Frontiers in Public Health, 22 december 2021, vonden de onderzoekers het volgende: “Patients with low vitamin D levels present an increased risk of ARDS requiring admission to intensive care unit (ICU) or mortality due to SARS-CoV-2 infection and a higher susceptibility to SARS-CoV-2 infection and related hospitalization.” Vertaald: patiënten met een lage vitamine D spiegel laten een verhoogd risico voor ARDS (vrij vertaald: acute longproblemen) met noodzakelijke IC-opname of overlijden door COVID-19 infectie zien en ook een verhoogde gevoeligheid voor een infectie en ziekenhuisopname.
Vitamin D Endocrine System and COVID‐19
Bouillon en Quesada-Gomez zijn de auteurs van dit artikel dat op 17 november 2021 op JBMR online kwam. De onderzoekers concluderen: “Observational data strongly suggest that supplementation with vitamin D or, especially, calcifediol may decrease the severity of this disease as demonstrated by reduced need for intensive care and decreased mortality risks. Further large, randomized trials are needed. In the meantime, we recommend rapid correction of 25OHD deficiency in all subjects possibly exposed to this coronavirus. This cost‐effective and widely available treatment could have positive implications for the management of COVID‐19 worldwide.” Zij zien voldoende bewijs en doen een duidelijke oproep om, in afwachting van verder onderzoek, op grond van de significant positieve effecten uit meerdere studies, over te gaan tot snelle aanvulling van vitamine D-tekorten bij allen die mogelijk in aanraking komen met het coronavirus.
Open brief van experts vroeg reeds in 2020 aandacht voor het belang van vitamine D
In december 2020 stuurden experts van over de hele wereld een open brief, gericht aan alle regeringsleiders, waarin zij vroegen om consequenties te verbinden aan de belangrijke rol van vitamine D en niet meer te wachten met de toepassing ervan, vanuit de veelheid aan onderzoeksresultaten maar ook vanuit het ethisch perspectief. In de brief staat o.a. te lezen: “Decades of safety data show that vitamin D has very low risk: Toxicity would be extremely rare with the recommendations here. The risk of insufficient levels far outweighs any risk from levels that seem to provide most of the protection against COVID-19, and this is notably different from drugs. Vitamin D is much safer than steroids, such as dexamethasone, the most widely accepted treatment to have also demonstrated a large COVID-19 benefit. Vitamin D’s safety is more like that of face masks. There is no need to wait for further clinical trials to increase use of something so safe, especially when remedying high rates of deficiency/insufficiency should already be a priority.” Vertaald in het kort: Vitamine D heeft heel weinig risico’s. En die risico’s vallen in het niet bij die van een tekort aan vitamine D omdat het in grote mate bescherming biedt tegen COVID-19. Dat risico van een tekort is heel anders dan bij medicijnen. Ook is vitamine D veel veiliger dan steroïden, die wereldwijd geaccepteerd zijn om hun werkzaamheid bij COVID-19. De veiligheid van vitamine D is meer zoals die van mondkapjes. Er is geen noodzaak om meer onderzoek af te wachten om het gebruik van een zo veilig middel te bevorderen, speciaal wanneer tekorten toch al een punt van zorg zijn. Zie hier het artikel in Nutra ingredients (News & Analysis on Supplements, Health and Nutrition – Europe). De brief is hier te vinden, ondertekend door meer dan 200 wetenschappers en artsen, waaronder 115 professoren.
Zie ook in de eerdere blog van 6 januari 2022 het vitamine D-document + brief die vanuit Nederland in december 2021 werd verstuurd aan de Minister van VWS en aan meerdere artsen-organisaties. Ook op de website verzorgdezorg.nl werd hieraan aandacht besteed. Preventie is ook uitermate van belang om de zorg in onze ziekenhuizen behapbaar te houden en gezondheidswerkers te behoeden voor overbelasting en ziek worden. Ook vanuit dat oogpunt kunnen deze toepassingen echt een verschil maken.
Document over vitamine D, gezamenlijk initiatief van wetenschappers, patiënt- en burgergezondheidsorganisaties
Op 13 december 2021 ging een brief uit naar het Ministerie van VWS om opnieuw aandacht te besteden aan Vitamine D. Ook werd het volgende persbericht uitgebracht:
“Hierbij maken wij *) u attent op ons verzoek aan het Ministerie van VWS om opnieuw aandacht te besteden aan Vitamine D.
We zijn blij dat de overheid het vitamine D product Hidroferol eerder dit jaar heeft toegelaten voor behandeling bij een vitamine D tekort. Het kan de vitamine D status in het bloed in circa vier uren aanzienlijk verhogen. Dit middel kan daarom een groot verschil maken in de noodzaak voor IC-opname en de overlevingskans indien de behandeling wordt ingezet direct na ziekenhuisopname. Belangrijk is dat deze nieuwe inzichten meegenomen worden in het beleid. Zo kan veel impact al op korte termijn worden voorkomen.
Naar wij hopen kan dit snel bijdragen tot het verlichten van de nood voor patiënten en onze gezondheidszorg.
In bijlage het document: ‘De rol van vitamine D in COVID-19 interventie-studies’
Met vriendelijk groet,
*) Dit verzoek is gedaan namens een aantal deelnemers van de initiatiefgroep ‘De rol van micronutriënten in de acute fase van kritieke ziekte’, die is opgezet door patiënten- en burgergezondheidsorganisaties die hierin de samenwerking hebben gezocht met wetenschappers”
De bovengenoemde brief ging vergezeld van een document dat door prof. dr. Manfred Eggersdorfer en dr. ir. Reindert Graaf werd opgesteld (beiden verbonden aan het UMCG, Eggersdorfer: Department of Healthy Aging, Graaff: tot dec. 2021 verbonden aan het UMCG als onbezoldigd universitair hoofddocent). Dit document werd met de bovengenoemde gezamenlijke brief namens meerdere organisaties, medici en experts uit diverse vakgebieden verstuurd aan de Minister van VWS alsmede aan diverse medische organisaties/gremia die zich buigen over de behandelrichtlijnen bij kritieke ziekten als COVID-19 en sepsis. Het document is hier te lezen. O.a. nieuwe ontwikkelingen (waaronder de goedkeuring van Hidroferol en recente onderzoeksresultaten) en een breder perspectief worden hierin onder de aandacht gebracht. Het document is ook in het Engels uitgebracht en verspreid, zie hier de Engelse variant.
Initiatiefgroep ‘De rol van micronutriënten in de acute fase van kritieke ziekte’
Belangrijk is dat de initiatiefnemers wetenschap en patiëntenwaarden en -perspectief meer samen willen laten optrekken. De groep heeft een zeer open karakter en wil het nadenken over, het onderzoek naar en de toepassing van micronutriënten bij acute ziekte stimuleren. Er is een kerngroep gevormd waarin o.a. diverse wetenschappers, artsen en de organisaties ‘Mijn data, onze Gezondheid‘, St. WeerWolfhuizen en Sepsis en daarna als patiënten- en burgergezondheidsorganisaties deelnemen die op hun beurt weer veel contacten hebben. Begin 2022 zal de initiatiefgroep meer structuur gaan krijgen. Voorlopig is al een projectcoördinator aangesteld. Vele experts, ook uit het buitenland, denken mee met de initiatiefgroep, waaronder ook Anitra Carr (vitamine C expert, Nieuw Zeeland).
Geïnteresseerde wetenschappers of patiëntenorganisaties die graag mee willen denken kunnen zich vast wenden tot Roland de Wolf, bestuurder van St. Weerwolfhuizen.
Editorial artikel gepubliceerd rond de rol van vitamine D bij het verminderen van het risico op ziekte, ernstig verloop en overlijden door COVID-19
Het hoofdredactionele artikel van de eerste editie van het vakblad Nutrition 2022 besteedt aandacht aan de essentiële rol die D’Avolio (professor in de farmacologie aan de universiteit van Turijn) heeft gespeeld in het aantonen van de belangrijke rol van vitamine D bij het reduceren van de risico’s van een ernstig ziekteverloop en overlijden bij COVID-19. Daar waar soms onzekerheid rees over de vraag of het vitamine D-gehalte ‘risico voor’ of ‘alleen gevolg was van’ COVID-19 wordt dat in het overzicht van de genoemde onderzoeken (die ook in een aantal gevallen de periode voorafgaand aan ziekte bestrijken) grotendeels weggenomen in het voordeel van een bepalende rol van vitamine D-tekort bij de ontwikkeling van de ziekte. Ook wordt beschreven hoe de waarde van vitamine D onafhankelijk is van mutaties van het virus. Lees het artikel van Grant, W.B.: “Vitamin D’s Role in Reducing Risk of SARS-CoV-2 and COVID-19 Incidence, Severity, and Death” in Nutrients 2022, 14, 183, https://doi.org/10.3390/nu14010183
Ook rond andere interventies is die gewenst. We zien de voorbeelden om ons heen. In Trouw, 13-12-’21, in het artikel Op zoek naar het vaccin van de toekomst merkt Jona Walk op: ‘Zo is (bij de keuze voor een booster-vaccinatie) het argument voor de snelle toelating: we hebben haast. Er is geen tijd voor grondig testen. Maar je kunt prima parallel testen of je vaccin werkt’. Met haar pleidooi vestigt ze de aandacht op ‘te rechtvaardigen haast’ die niet ‘wacht op’ maar gecombineerd kan worden met voortgaand onderzoek. Dat vergt een keuze. Een keuze waarbij we met elkaar zeggen: hoezeer we ook idealiter de voorkeur zouden geven aan de volgorde ‘ultiem bewijs gevolgd door toepassing’ maken we omwille van het belang van patiënten de keuze voor ‘afgewogen haast’. Als we dit principe toepassen bij belangrijke micronutriënten zoals vitamine C en D, waarover recente onderzoeksresultaten beschikbaar zijn en die een hoge mate van veiligheid hebben laten zien (hoger dan menig medicament), zouden we in termen van nadeel voor de patiënt weinig risico lopen, zeker als we daarnaast op grote schaal gaan monitoren en data verzamelen. Die keuze hebben we, en kunnen we zoals bij andere maatregelen en interventies rechtvaardigen met verwijzing naar het ‘voordeel voor de patiënt’.
In het geval van vitamine C en D speelt ook nog iets anders mee waarin deze micronutriënten zich onderscheiden van medicatie, nl. dat toepassing naast ‘voordeel door extra ondersteuning van het immuunsysteem’ ook nadeel te niet doet, nl. risico op schade door een tekort, een tekort zoals dat in onderzoek bij acute infecties, ook bij COVID-19, veelvuldig naar voren komt (zie wat betreft vitamine C o.a. Chiscano-Camon et al. en Carr et al.). Zeker doorgronden we nog niet geheel het precieze werkingsmechanisme van vitaminen. Dat laatste geldt echter voor veel interventies in deze crisis. Daarvoor is voortgaand onderzoek uiteraard van groot belang. Maar van een tekort kennen we de manifestaties al sinds lange tijd. Niet voor niets wordt aanvulling van aangetoonde tekorten dan ook door het Adviespanel Innovatieve behandelingen COVID-19 onderschreven.
Initiatiefgroep gestart
Een groep patiënt-vertegenwoordigers en burgergezondheidsorganisaties heeft de samenwerking met wetenschappers gezocht om de belangrijke rol van micronutriënten tijdens de acute fase van kritieke ziekte meer op de kaart te zetten. Vanuit deze groep is op 13 december een brief verstuurd aan de minister en staatssecretaris en diverse artsenorganisaties. Bij deze brief zat een uitgebreid document over nieuwe mogelijkheden voor vitamine D-toediening en onderzoek dat tot nu toe nog niet is meegenomen in het beleid. De brief aan de minister is hier te lezen.
Gesprek
Het gesprek over ‘afgewogen haast’ wordt op velerlei fronten noodgedwongen vluchtig gevoerd, zie ook Molnupiravir dat nog niet officieel is goedgekeurd door de EMA maar al wel gebruikt mag worden in de Europese lidstaten. Rond vitamine C en D wordt vanuit wetenschappelijk perspectief wel heel veel ‘afgewogen’ maar ontbreekt de ‘haast’ lijkt het. Terwijl het vanuit patiënten-perspectief om kostbare tijd gaat. Ik herhaal hier dan ook de logische vraag: zou het niet mooi zijn om een nieuwe weg in te slaan en als wetenschappers en patiënt-organisaties samen te bekijken hoe we hier ruimte voor kunnen maken? Zou het niet nieuwe perspectieven openen om ‘compassionate use’ mogelijk te maken met gelijktijdige verzameling van big data? Uiteindelijk geeft dit misschien een iets minder hoge graad van bewijs maar als vele ziekenhuizen meedoen kan het toch robuuste data opleveren, aldus ingewijden.
‘Compassionate use’ werd eerder al toegestaan bij Remdesivir. We kunnen het zien als een soort tussenoplossing. En tussenoplossingen worden vaker gezocht en gevonden. Zie de voorlopige toestemming die recent is afgegeven voor diverse geneesmiddelen waarbij het proces van goedkeuring nog niet is afgerond. Allemaal voorbeelden van vervroegde toepassing op basis van keuzes.
‘Compassionate use’
Deze optie pas je niet toe bij een middel waar iedereen het over eens is. Je past het ook niet toe als er geen enkele grond is voor de werkzaamheid. Je past het ook niet toe als het al standaardbeleid is. Je past het ook niet toe als het enorme risico’s heeft die de voordelen te niet doen. Je past het ook niet toe als er geen nood is. Je past het ook niet toe als je andere opties hebt die COVID-19 geheel onder de duim houden en een nieuwe golf met gemak op afstand houden.
Laten we ze allemaal eens afvinken. Alle genoemde aspecten lijken van toepassing. Zouden vitamine C en D dan geen bespreekbare optie zijn, in de wetenschap van hun belangrijke rol in de strijd van ons lichaam tegen infectie?
Geen tijd te verliezen
Nu er een nieuwe golf van de Omicron-variant op ons afkomt mogen alle opties nadrukkelijk op tafel komen. Zeker de veilige. Het eventuele ‘risico’ van ‘beperkt’ resultaat valt volledig weg tegenover de schaal waarop de impact van dit virus zich manifesteert; elke vermindering van impact is welkom, zowel voor patiënten als onze gezondheidszorg. En kostbaar tijdsverlies zou in dit kader veel zwaarder mogen wegen. Zouden we de optie van ‘compassionate use’, gezien de hoge nood, niet op z’n minst kunnen verkennen? Ik doe deze oproep van harte ook aan medisch ethici. Juist bij deze afwegingen kunnen ethici maar ook patiënten-vertegenwoordigers helpen om het uit het 1-dimensionale te tillen en naast de normen ook onmisbare waarden in te brengen. Het zou een mooie uitdrukking zijn van ‘Afgewogen haast’…..
Tot slot
In de tussentijd is het belangrijk dat patiënt-vertegenwoordigers ook samen met wetenschappers/artsen pleiten voor meer financiering van voortgaand onderzoek naar de optimale verhouding en dosering van álle micronutriënten. Echter, het wachten op afronding van al deze onderzoeksresultaten zal nog jaren vergen terwijl we al belangrijke aanwijzingen hebben voor een aantal van deze stoffen.
De ethische vraag die bij deze afwegingen daarom relevant is, luidt:
Nemen we genoegen met de gunstigst gebleken dosering van een klein aantal van deze micronutriënten (volgens beschikbare kennis tot nu toe) op basis van hun voordelen voor de patiënt en gezien de haast die geboden is? Ook als die doseringen zoals bij diverse soorten antibiotica, nog verder geoptimaliseerd moeten worden? Zie als richtinggevend voor doseringen bijv. de CITRIS-ALI trial (zie de video waarin hoofdonderzoeker Fowler toelichting geeft over de dosering én de her-analyse van het onderzoek, vanaf 32 minuten) en de recente trial van Nogues et al. Het is het bevestigende antwoord op deze vraag dat de mogelijkheid van ‘compassionate use’ snel dichterbij kan brengen. In het kader van ‘Afgewogen haast’…..
Schrijfster komt graag in contact met nog meer wetenschappers/artsen (dan tot nu toe al bereid gevonden) die open staan voor dit redelijk en waardevol gesprek (via dit contactformulier) om deze mogelijkheden verder te verkennen.
12 februari 2021 wordt de Platformdag Sepsis georganiseerd, speciaal voor gezondheids-instanties en gezondheids-medewerkers, met input van (ex-)patiënten en naasten.
1-2-2019 was er in dag blad Trouw ruime aandacht voor sepsis! Ook daarin een interview met ex-sepsispatiënte Petra Haans bij wie de sepsis pas heel laat werd onderkend.
Op zaterdag 29 september werd een eerste Sepsis Lotgenoten Dag gehouden.
20 september: op deze dag werd het 5th Netherlands International Sepsis Symposium, congres voor (para)medici, verpleeg-kundigen en studenten georganiseerd. Lees verder
Op 22 maart 2017, bij de supporters-meeting van de World Sepsis Day, overhandigde ik het boek Sepsis and afterwards aan het bestuur van de Global Sepsis Alliance
UK Sepsis Trust recommends Sepsis and afterwards as additional support for survivors/Aandacht voor (boek over) Sepsis, here/hier.
20 oktober 2016 besteedde het journaal in België aandacht aan rest-klachten na een IC-opname
The new book ‘Sepsis and afterwards’ was released, read more. Of zie hier
Voor meer begrip en een beter herstel
SEPSIS EN DAARNA
Sepsis en daarna gebruikt alleen analytische cookies, d.w.z. cookies om inzicht te krijgen in aantallen bezoekers en pagina's die bezocht worden. Sepsis heeft geen invloed op zogenaamde 'third party cookies' dit zijn gegevens die YouTube bijv. verzamelt bij het afspelen van video's. Door te klikken op 'ik accepteer' stemt u in met bovenstaande. U kunt het beleid van Sepsis en daarna nalezen in dit document
This website uses cookies to improve your experience while you navigate through the website. Out of these, the cookies that are categorized as necessary are stored on your browser as they are essential for the working of basic functionalities of the website. We also use third-party cookies that help us analyze and understand how you use this website. These cookies will be stored in your browser only with your consent. You also have the option to opt-out of these cookies. But opting out of some of these cookies may affect your browsing experience.
Necessary cookies are absolutely essential for the website to function properly. These cookies ensure basic functionalities and security features of the website, anonymously.
Cookie
Duur
Omschrijving
cookielawinfo-checkbox-analytics
11 months
This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookie is used to store the user consent for the cookies in the category "Analytics".
cookielawinfo-checkbox-functional
11 months
The cookie is set by GDPR cookie consent to record the user consent for the cookies in the category "Functional".
cookielawinfo-checkbox-necessary
11 months
This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookies is used to store the user consent for the cookies in the category "Necessary".
cookielawinfo-checkbox-others
11 months
This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookie is used to store the user consent for the cookies in the category "Other.
cookielawinfo-checkbox-performance
11 months
This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookie is used to store the user consent for the cookies in the category "Performance".
viewed_cookie_policy
11 months
The cookie is set by the GDPR Cookie Consent plugin and is used to store whether or not user has consented to the use of cookies. It does not store any personal data.
Functional cookies help to perform certain functionalities like sharing the content of the website on social media platforms, collect feedbacks, and other third-party features.
Performance cookies are used to understand and analyze the key performance indexes of the website which helps in delivering a better user experience for the visitors.
Analytical cookies are used to understand how visitors interact with the website. These cookies help provide information on metrics the number of visitors, bounce rate, traffic source, etc.
Advertisement cookies are used to provide visitors with relevant ads and marketing campaigns. These cookies track visitors across websites and collect information to provide customized ads.
