Interview met prof. Lankadeva over behandeling van sepsis met de natriumzout-vorm van vitamine C

Vanuit Sepsis en daarna had ik een interview met prof. Lankadeva die een grootschalig onderzoek in Australië leidt naar de toepassing van de natriumzout-vorm van vitamine C bij septische shock. Hij en zijn team zijn pioniers wat betreft het gebruik van deze speciale formule van vitamine C. Het initiatief voor dit vraag-gesprek kwam tot stand in samenwerking met de CMSM, de ‘Collaboration for Medical Supplementation of Micronutrients’ (zie de website van deze Nederlandse initiatiefgroep die patiënten- en burgerorganisaties én wetenschappers samenbrengt rond dit thema). Sepsis en daarna en de CMSM delen het verlangen om de toegevoegde waarde van de toepassing en aanvulling van micronutriënten bij (herstel van) acute ziekte meer onder de aandacht te brengen.

 

Prof. Lankadeva is hoofdonderzoeker van het MEGASCORES-onderzoeksprogramma dat tot doel heeft om de komende vier jaar de behandeling met een megadosis natriumascorbaat naar multicenter Fase IB en Fase II klinische onderzoeken in heel Australië te bevorderen. De resultaten van dit onderzoek zijn in februari 2021 gepubliceerd in Critical Care Medicine, in oktober 2023 in Critical Care (BMC)  en in augustus 2024 in British Journal of Anesthesia.

 

Nederlandse samenvatting

In dit onderzoek wordt Na-ascorbaat in mega-doseringen gebruikt (d.w.z. als therapie en niet slechts als aanvulling bedoeld). Natrium-ascorbaat is een ‘gebufferde’ d.w.z. ontzuurde vorm van vitamine C. Prof. Lankadeva en zijn team (waaronder ook de gerespecteerde professor Rinaldo Bellomo die geldt als een belangrijke sepsis-expert in de wereld) lieten eerder in een pilot RCT-studie bij septische shock-patiënten op de Intensive Care al zien dat dit leidde tot sterk verbeterde orgaanfunctie ten opzichte van de controlegroep. Dit was echter nog bij een kleine groep patiënten. 

(een RCT-studie wil zeggen: ‘Randomized Controlled Trial, dit is een geblindeerd onderzoek met een contrôle-groep, waarbij artsen en patiënten niet weten wie de gebufferde vitamine C behandeling krijgt en wie niet, de indeling in groepen geschiedt willekeurig). 

 

Nu, dankzij financiële steun van de overheid, wordt dit onderzoek over vele ziekenhuizen in Australië uitgerold om het effect op veel grotere schaal te onderzoeken. Dit gaat vanaf 2025, 4 jaar in beslag nemen. Bijzonder aan dit onderzoek is dat het focust op het onderzoeken en beïnvloeden van de mechanismen die de oorzaak zijn van de impact van sepsis. Die impact hangt nl. in grote mate samen met orgaanfalen. Met deze behandeling wil het team de orgaanfunctie verbeteren van patiënten. Dat lukte inderdaad in het eerste onderzoek waardoor bij de patiënten bijv. ook de bloedddrukverhogende medicatie eerder verminderd kon worden, een belangrijk signaal dat de bloeddruk zich eerder herstelde. De behandeling per infuus met de speciale formule van vitamine C wordt in het onderzoek ook in stappen afgebouwd, iets wat niet eerder bij andere onderzoeken plaats vond. Lankadeva benadrukt in het interview ook het belang van de steun van (ex-)patiënten, en het vertrouwen dat hij heeft dat deze therapie de impact door sepsis kan gaan verminderen. Verder onderzoek zal moeten laten zien of de resultaten van de pilot-RCT-studie bevestigd kunnen worden. 

22-10-2024 Idelette Nutma

oktober 22, 2024
sepsisen1
Preventie, megadosering vitamine C, multiorgaanfalen, septische shock, vitamine C
Laat een reactie achter

Wat kwam er zoal aan bod bij het 9e Netherlands International Sepsis Symposium? Deel 2

Inleiding
Het 9e Netherlands International Sepsis Symposium vond plaats op vrijdag 20 januari in Ede, in een hybride vorm. Velen namen online deel maar ook de zaal ter plekke was goed gevuld. Er was weer een boeiend en zeer gevarieerd programma samengesteld. De organisatie was in handen van dr.H.R.Bouma (UMCG), prof.dr.A.R.J.Girbes (Amsterdam UMC), prof.dr.H.R.H.Kaasjager (UMC Utrecht), prof.dr.R.P.Pickkers (Radboudumc) en prof.dr. A.R.H.van Zanten (Ziekenhuis Gelderse Vallei). Een aantal sprekers en onderwerpen worden hieronder uitgelicht, speciaal ook voor belangstellenden, (ex-)patiënten en naasten. In totaal waren er 12 presentaties.

 

Optimalisatie van de circulatie bij sepsis

Prof. dr. J. Bakker, internist-intensivist (Professor of Intensive Care aan de New York University), gaf uitleg over de valkuilen en aandachtspunten rond vloeistof-toediening en het ondersteunen van de bloedsomloop bij patiënten met een septische shock. Vloeistof resuscitatie, d.w.z. het toedienen van vloeistof aan een patiënt zodat de bloeddoorstroming en de zuurstofvoorziening naar de organen verbetert, moet erop gericht zijn de ‘cardiac output’ te vergroten. ‘Cardiac output’ is de hoeveelheid bloed die per minuut door het hart wordt uitgepompt.

Wat zegt hierbij een lage bloeddruk en hebben ziekenhuizen een protocol hoe te handelen bij een lage bloeddruk? Bij een studie, zo vertelde prof. Bakker, werd uitgevraagd hoe artsen en verpleegkundigen aankeken tegen de invloed van ‘hypotensie’ (te lage bloeddruk) bij de behandeling van de patiënt. Een grote meerderheid vond dit een zeer beïnvloedende factor.

 

Opvallend was echter dat maar 29 % van de ziekenhuizen waar de ondervraagden werkzaam waren, een protocol had gericht op hypotensie. Maar de vraag is, zo stelde Bakker, wat ons het beste kan ‘gidsen’ bij de behandeling van circulatie-problemen (problemen met de bloedsomloop) bij sepsis? De urine-productie is uiteraard van belang maar niet als ‘leidend’ voor de behandeling. Het lactaat-gehalte, hoezeer ook belangrijk, is ook niet zaligmakend. Lactaat is een stof die regelmatig wordt gemeten in het bloed van septische shock-patiënten. Maar lactaat zegt niet alles over de zuurstofvoorziening in het lichaam; het wordt ook door andere factoren beïnvloed. De zgn. ‘capillary refill time’ (CRT) is een belangrijk instrument om de circulatietoestand van de patiënt te beoordelen. CRT, Capillary refill-tijd is de tijd die het duurt voordat de kleinste bloedvaatjes zich weer vullen nadat ze leeg gedrukt zijn (te zien wanneer je via de huid op die vaatjes drukt, zoals bijv. op het nagelbed, de huidlaag onder de nagel). 

 

Het overzicht van ‘richtinggevers’ voor het optimaliseren van de circulatie zoals door prof. Bakker samengevat, is hieronder te zien. Daaronder ook nog aandacht voor ‘vasopressoren’.

 

 

Om de cardiac output te verbeteren en de circulatie te optimaliseren kunnen, behalve vloeistof, ook vasopressoren worden ingezet. Vasopressoren zijn medicijnen die de bloeddruk verhogen. Noradrenaline (ook norepinefrine) is een voorbeeld van zo’n medicijn. Het is een in het lichaam voorkomende neurotransmitter (boodschapperstof tussen zenuwcellen) en een hormoon dat bij patiënten met septische shock wordt toegediend. Prof. Bakker liet zien, aan de hand van onderzoek dat wanneer dit medicijn in de vroege fase van septische shock wordt ingezet, er ook minder vocht toegediend hoeft te worden en ook de mortaliteit (het aantal patiënten dat overlijdt) lager ligt.

Zie de onderstaande afbeelding. 

 

 

Het diafragma bij sepsis

Hierna hield MSc L.H. Roesthuis, technisch geneeskundige aan het Radboudumc, een presentatie over de belangrijke rol van het diafragma. Het diafragma is de middenrif-spier (de koepelvormige spier die de borstholte scheidt van de buikholte) die een belangrijke rol speelt bij het ondersteunen van de ademhaling. Zie ook onderstaand filmpje om dit te illustreren.

 

Verzwakking van het diafragma bij ernstige ziekte gaat hard. En dat heeft grote consequenties voor de ademhaling en dus ook voor sepsis-patiënten. Het probleem van diafragma-zwakte werd jaren geleden, o.a. in een studie van Levine (zie afbeelding hieronder) reeds aan de orde gesteld en het verhaal van Roesthuis onderstreept dat blijvende aandacht hiervoor van groot belang is.

 

 

Om het diafragma zo goed mogelijk te ondersteunen zijn 2 dingen heel belangrijk:

  • het voorkomen van lange duur-passiviteit
  • het voorkomen van te hoge activiteit  

Wat je bij een patiënt met sepsis op de IC ziet gebeuren is dat eerst de spierkwaliteit achteruit gaat en daarna de spierkwantiteit. En dat leidt tot zwakte van het diafragma. Op dag 6 blijkt de kracht van het diafragma al met éénderde (32%) afgenomen. En zwakte van het diafragma vormt ook mede de aanleiding tot een IC-opname; mede daarom worden patiënten met ademhalingsproblemen op de Intensive Care opgenomen. Eenmaal op de IC treedt verdere verzwakking op door de noodzakelijke beademing en door onderliggende aandoeningen. Bij een onderzoek dat uitgevoerd werd naar diafragma-zwakte had 51 van de 92 onderzochte patiënten sepsis (84%). Dit probleem speelt dus versterkt een rol bij sepsis patiënten. Het goede nieuws is dat diafragma-zwakte bij sepsis wel omkeerbaar is; het kan weer goed herstellen. 

 

Met nadruk stelde Roesthuis dat ‘diafragma-zwakte’ niet hetzelfde is als ‘IC verworven zwakte’ (laatst genoemde is een algehele omschrijving van ‘de klap’ op zenuwen en spieren als gevolg van kritieke ziekte en behandeling op de IC). Waarom is diafragma-zwakte dan zo’n factor van betekenis? Omdat het dé bepalende factor is bij het afwennen van de beademing. Dit heet op de IC ‘weaning’; d.w.z. dat de beademing stapsgewijs wordt afgebouwd en dat de patiënt op die manier getraind wordt om langzamerhand de ademhaling weer helemaal zelf over te nemen. Het ‘wean-succes’ wordt bepaald door diafragma-zwakte en niet door IC-zwakte, legde Roesthuis uit. Diafragma-zwakte treedt al binnen 24 uur op en wordt vaak niet herkend. 

 

Hoe is diafragma-zwakte zoveel mogelijk te voorkomen?

Een belangrijke manier is de zgn. ‘diafragma-protectieve beademing’.

Hoe is diafragma-zwakte te behandelen?

Hiervoor kunnen, als therapie, ademspier-training en mobilisatie ingezet worden.

 

Tegenwoordig kan het functioneren van het diafragma ook gemonitord worden via o.a. een slokdarm-katheter.

Om de ademspier-training in praktijk te brengen blijkt IMT (Inspiratie Spier Training) zeer zinvol. IMT wordt uitgevoerd via een heel simpel apparaatje waarmee de patiënt tegen een weerstand inademt (vergelijkbaar met bijvoorbeeld krachttraining met gewichten in een sportschool). Het is makkelijk toepasbaar en levert op een effectieve manier een bijdrage aan het trainen van de diafragma-spier. In een onderzoek is gebleken dat patiënten bij wie IMT werd toegepast, vaker met succes van de beademing konden afwennen en dat de overlevingskans toenam. Deze methode is goed inzetbaar en simpel en levert hiermee een belangrijke bijdrage aan het helpen verminderen en herstellen van diafragma-zwakte. Een methode die ook mogelijkheden biedt  (maar wel meer ingrijpend) is stimulering via de vena subclavia (de grote ader die onder het sleutelbeen ligt), dit heet ‘Transveneuze Phrenicus Stimulatie’. Onderzoeken hiernaar laten positieve effecten zien, ook dat biedt perspectief.

 

15-2-2023, Idelette Nutma

februari 10, 2023
sepsisen1
Behandeling, Gevolgen, Herstel, ademhaling, ademspier-training, bloedsomloop, circulatie, diafragma, hypotensie, IMT (Inspiratie Spier Training), infuusvloeistof, noradrenaline, septische shock, shock, vasopressoren, vloeistofresusciatie, zuurstofgehalte
Laat een reactie achter

Ervaringsverhaal Arjen Broekstra: ‘Septische shock’

Ik ben Arjen Broekstra en ben geboren op 24-11-1952.

Ik ben begin september 2012 in een septische shock geraakt vanwege een sepsis. Het begon in de ochtend met overgeven, meerdere keren. In de loop van de dag werd ik steeds zieker. Zelf herinner ik mij niet veel meer vanaf de middag. Mijn dochter (die toen in Utrecht woonde) was dit weekend thuis, naar mijn idee is dit mijn redding geweest. Volgens mijn dochter raakte ik in de loop van de dag steeds verwarder. De oor thermometer gaf een temperatuur van 36.5 in de middag, ik bleef overgeven en diarree houden. Ik heb 1 zakje ORS gedronken. Mijn dochter heeft eind van de middag de huisartsenpost gebeld, aangegeven dat ik erg ziek was en steeds verwarder raakte. Zij gaven aan dat ze mij beschuit moest geven, mijn dochter gaf aan dat ik zelf niet in staat was om dit te eten; probeer het toch maar, was de reactie van de huisartsenpost. In de avond werd ik zieker, ik kon mijzelf niet meer van het bed naar de wc verplaatsen en liet de diarree lopen, overgeven was nog iets gal maar verder was ik leeg. Ook sloeg ik wartaal uit volgens mijn dochter. Zij heeft rond middernacht naar 112 gebeld, aangegeven dat ik sinds de ochtend niet meer had geplast, ik koorts had gekregen en erg verward was. Naar haar idee moest ik vocht toegediend krijgen via een infuus. Mijn dochter is verpleegkundige. Naar haar zeggen bleef ze al die tijd rustig en heeft zij wel eens het idee dat hierdoor haar vraag voor een ambulance werd afgewezen. Ze moest opnieuw de huisartsenpost bellen. Nadat ze dit had gedaan duurde het ruim 1,5u voordat er een arts kwam. Hij schrok van mijn bloeddruk; 70/50. Hij bestelde met spoed een ambulance. De verpleegkundigen van de ambulance kregen met veel moeite een infuusnaald geprikt, volgens mijn dochter waren mijn vaten zo aan het ‘knijpen’ om de circulatie op gang te houden. Passende bij een septische shock. Aan armen en benen werd ik door 4 mensen van de trap getild, waarom er geen brancard werd gebruikt weet ik niet, wellicht omdat de verpleegkundige van de ambulance haast had, ze was bang voor een aneurysma. Mijn dochter gaf later aan dat ze het mens onterend vond hoe ik de trap werd afgetild maar goed, iedere seconde telde.

In het ziekenhuis heeft het lang geduurd voor ik ‘opgelijnd’ was (woorden van mijn dochter). Ze kregen er met moeite infusen in, ook mijn bloeddruk kregen ze moeilijk omhoog, ik kreeg de maximale hoeveelheid medicatie. De volgende ochtend rond 7.30u mochten mijn kinderen eindelijk naar mij toe, ik lag aan de beademing, werd slapende gehouden, op de IC, op de plek waar mijn vrouw 7 jaar daarvoor (dec 2005) is overleden …

Ik heb dagen aan de beademing gelegen, volledig opgeblazen in mijn gezicht en lijf door al het vocht. Ook de dialyse bleef mij niet bespaard, alle organen hebben een flinke klap gehad. MOF (multiple organ failure), volgens mijn dochter. Tijdens een moment dat mijn kinderen op bezoek waren lag het witte laken niet goed over mijn voeten, zij schrokken want ze zagen zwarte tenen. De arts op de IC gaf aan dat dit nog kon bijtrekken en dat ze anders zouden afsterven. Dit laatste is helaas gebeurd, ze zijn operatief verwijderd. Uiteindelijk heb ik 1,5 a 2 weken op de IC gelegen, hierna naar de verpleegafdeling. Ik kon niks meer, behalve mijn hoofd bewegen. Zelfs mijn armen kon ik niet naar mijn mond toebrengen en moest geholpen worden met eten. Na de verpleegafdeling heb ik gerevalideerd in de Vogellanden. Het herstel verliep best vlot, ik leerde al snel weer lopen. Op den duur mocht ik de weekenden naar huis, met rolstoel maar in huis kon ik mij lopend met ondersteuning van krukken verplaatsen.

De hele sepsis heeft veel met mij gedaan, ik ben naderhand erg onzeker geworden omdat er nooit is achterhaald welke bacterie mij zo ziek heeft gemaakt. Ik twijfelde over alles, ben ik ziek geworden van eten? Ben ik ziek geworden doordat er te veel stof onder mijn bed lag? Ben ik ziek geworden door de wesp die mij had geprikt? Mentaal heeft het veel met mij gedaan, ik had altijd al wel moeite met veel prikkels maar na de sepsis is dit verergerd. Ook fysiek merk ik een flinke klap te hebben gemaakt. Ik ben nog altijd enorm snel vermoeid na een lichte activiteit, ik geniet van tuinieren maar doe dit met tussenstops; ik word anders erg licht in mijn hoofd/duizelig. Na een tijdje rust kan ik wel weer verder. Mijn vingers worden enorm snel blauw/paars wanneer ze maar iets kouder worden. Ik merk aan mijn lichaam dat ik sneller achteruitga, naar mijn idee heeft de sepsis dit proces versneld. Ik heb geprobeerd mijn werk te hervatten maar dit ging niet waardoor ik in de WAO terecht kwam, inmiddels ben ik met pensioen.

Ik denk dat het belangrijk is dat de juiste aandacht wordt gegeven aan het proces na de sepsis. Goede nazorg is belangrijk, revalidatie maar ook lotgenoten contact. Ik hoop dat ik met mijn verhaal duidelijk kan maken dat nazorg na een sepsis ondersteunend kan zijn voor de patiënt. Zelf vond ik het prettig om mijn verhaal hier te mogen delen.

25-9-2022, Arjen Broekstra
oktober 20, 2022
sepsisen1
Behandeling, Gevolgen, Herstel, ambulance, delier, duizeligheid, infuus, lage bloeddruk, lotgenotencontact, multi-orgaanfalen, nazorg, nierdialyse, revalidatie, septische shock, verwardheid, WAO, werk
1 Reactie

De ATESS trial onderzocht het effect van vitamine C en thiamine, maar niet volgens de HAT-aanbevelingen

Resultaten van de ATESS trial in Korea bij patiënten met septische shock
De conclusie van dit onderzoek luidde dat er geen verschillen waren qua orgaan-falen-score tussen de behandelde groep en de contrôlegroep (die een placebo ontving). Ook was er geen verschil in mortaliteit (d.w.z. het aantal patiënten dat overleed). Het artikel is hier te lezen. Het onderzoek was ‘multi‐centre, double‐blind, randomized, controlled’ en uitgevoerd op de SEH afdelingen van 4 academische ziekenhuizen. Evenwel blijkt bij nadere beschouwing dat de essentiële punten van het HAT protocol (Hydrocortison, Ascorbinezuur en Thiamine, zoals door Paul Marik ontwikkeld), voor wat betreft vitamine C en Thiamine in deze studie niet zijn aangehouden.
Die belangrijke punten zijn:
– toediening met een interval van 6 uur (in de ATESS trial was dit 12 uur)
– toediening binnen 6 uur (in de ATESS trial was dit gemiddeld 8,5 uur)
– toediening gedurende minimaal 96 uur (in de ATESS trial was dit 48 uur)
Deze afwijkingen t.o.v. het HAT protocol zijn regelmatig aan de orde bij RCT’s. Niet voor niets drong Paul Marik altijd al aan op zo vroeg mogelijke toediening van vitamine C. Vergelijk het met de cruciale snelheid van toediening van antibiotica bij een septische shock. Ook dan telt elk uur (zo is in onderzoek aangetoond). Pierre Kory heeft in zijn onderzoek laten zien hoe de mortaliteit toeneemt met vertraging van de toediening, zie zijn onderzoek in ‘Critical Care en shock
In de bespreking van de beperkingen van het onderzoek geven de auteurs zelf aan: Further research is needed to assess the potential benefits of earlier, more frequent, and longer administration of vitamins in combination therapy with corticosteroids.

Een mooie aanvulling en onderstreping van de (belangrijke punten van de) HAT therapie staan te lezen in het juist verschenen (peer reviewed, d.w.z. door deskundigen geaccordeerd) artikel van Patrick Holford, Anitra Carr et al. (waaronder ook Paul Marik). Lees het artikel.
december 17, 2020
sepsisen1
Behandeling, Gevolgen, Herstel, HAT therapie, septische shock, shock, vitamine C
Laat een reactie achter